改良棘突椎板复合体回植治疗原发性腰椎管内肿瘤

柯荣军 许福生 陈建民 刘方刚 祁伟 曹华 刘静 顾永福

改良棘突椎板复合体回植治疗原发性腰椎管内肿瘤

柯荣军 许福生 陈建民 刘方刚 祁伟 曹华 刘静 顾永福

【摘要】目的 探讨原发性腰椎管内肿瘤切除手术中使用改良棘突椎板复合体回植的方法和效果。方法 回顾 2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院收治的 24 例原发性腰椎管内肿瘤患者，术中用微型磨锯切断双侧椎板，保留双侧关节突，切断一侧棘上和棘间韧带，临时固定于一端，显微镜下摘除肿瘤，将带蒂棘突椎板复合体原位回植，选取微型钛板固定。术后采用影像学检查以及日本骨科学会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评定法进行效果评定。结果 所有患者肿瘤成功切除，未出现脑脊液漏，无顽固性下腰痛，钛板固定可靠，回植椎板无塌陷，能有效融合。术后 2 年 JOA 评分由术前平均 ( 11±2.6 ) 分上升至 ( 24± 3.3 ) 分，差异有统计学意义 ( P＜0.05 )，术后优良率达 83.3%。结论 原发性腰椎管内肿瘤手术中应用改良带蒂棘突椎板复合体回植安全、有效，方法简单，重建了脊柱的解剖结构，维持了术后脊柱的稳定性。

【关键词】脊髓肿瘤；腰椎；椎管；外科手术；显微外科手术；棘突椎板复合体

既能摘除椎管内肿瘤，又能保护脊柱的稳定性，是多年来神经外科医生和脊柱外科医生共同努力的方向。采用传统开放手术摘除原发性腰椎管内肿瘤，需要全椎板切除，易引起医源性椎管狭窄、椎间不稳、顽固性腰背痛等并发症。2010 年 1 月至 2013 年 1 月，我院对收治的 24 例原发性腰椎管内肿瘤患者采用显微镜下肿瘤摘除后，利用改良的带蒂棘突韧带复合体回植，微型钛板 ( 专利号：201420491485.4 ) 双侧固定，取得了良好的效果，报告如下。

资料与方法

1. 一般资料：本组共 24 例，男 14 例，女10 例，年龄 16～47 岁，平均 24 岁。病程 1～3 个月，平均 1.6 个月。发生部位：L12 例，L1～22 例，L2～34 例，L32 例，L3～45 例，L43 例，L4～52 例，L52 例，L5～S12 例。主要临床表现：逐渐加重的腰背部疼痛，下肢放射痛，会阴部麻木，下肢局部感觉异常，下肢肌力减退，大小便异常等，部分患者因下腰椎病症就诊，在行 MRI 检查时发现。术前常规行 X 线、CT、MRI 及增强检查，初步明确肿瘤大小、边界、性质。

2. 手术方法：全部在插管全麻下进行，患者取俯卧位。以病变处为中心，保护棘上、棘间韧带的完整性，沿棘突两侧切开椎旁肌，暴露双侧椎板及关节突关节，保护关节囊。透视定位，确定病变节段，微型磨锯 ( 史赛克公司 ) 在两侧关节突关节内侧锯断椎板，切骨方向与棘突矢状面约呈 30°，有落空感时停止进入，切断一端棘上、棘间韧带，咬除黄韧带，保留另一端的连续性，翻转后临时固定。显微镜下操作，显露并切开硬膜囊，分离摘除肿瘤。缝合硬膜囊后，原位回植棘突椎板复合体，椎板两侧均以微型钛板固定，椎板侧及关节突侧各植入 2 枚螺钉。修复棘上、棘间韧带，放置引流管后依次缝合各层。

3. 术后处理：观察引流液情况，术后 24～72 h拔出引流管，术后临时应用抗生素 1 次，同时给予营养神经、脱水、镇痛处理。床上行四肢关节活动锻炼，术后 3 周佩戴腰围下床活动，3 个月内禁止腰椎过伸或过屈运动。

4. 观察指标及统计学方法：术后定期行 X 线及CT 检查，使用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，对术前及术后 2 年日本骨科学会 ( Japanese orthopaedic association，JOA ) 评分进行单因素方差分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

手术时间 80～150 min，平均 100 min，术后病理结果：神经纤维瘤 5 例，神经鞘膜瘤 17 例，蛛网膜囊肿 2 例。所有切口一期愈合，无脑脊液漏，术前症状基本消失，2 例残留单侧下肢局部麻木感，无运动障碍，无大小便障碍。效果评定按腰椎 JOA评定法，术前平均为 ( 11±2.6 ) 分，术后 2 年复查平均为 ( 24±3.3 ) 分，与术前相比差异有统计学意义 ( P＜0.05 )；治疗改善率＝[ ( 治疗后评分－治疗前评分 )/( 29－治疗前评分 ) ]×100%；优：≥75%；良：～74%；中：～49%；差：～24%。本组术后2 年复查，其中 9 例优，11 例良，4 例中，0 例差，优良率达 83.3%。随访 24 个月，X 线片和 CT 显示钛板固定可靠，无脊柱失稳，回植椎板无塌陷，融合良好。典型病例见图 1 。

讨 论

一、腰椎管内肿瘤手术的基本原则

完整摘除肿瘤和尽可能小地破坏脊柱的解剖结构是椎管内肿瘤手术的基本原则。肿瘤是否完整摘除直接关系手术成败，而棘突椎板复合体是维持脊柱稳定的基本结构，直接关系手术疗效。为了充分暴露肿瘤组织，传统手术是将病变节段椎板及棘突全部切除，破坏了脊柱稳定性[1]。同时，术后肌肉失去了正常骨性附着点，术后容易出现脊柱不稳、后凸畸形，继发性椎管狭窄[2]、顽固性下腰痛等[3]。卞留贯等[4]采用半椎板切除或开窗式手术，在显微镜下摘除肿瘤，虽然保留了较大部分的椎板后部结构，但手术视野相对局限；华强等[5]利用脊柱钉棒系统固定病变节段，虽增加了脊柱的稳定性，但术后脊柱丧失了部分运动功能。Derenda 等[6]采用粗线和钢丝等材料固定回植的椎板，一方面强度不够，另一方面钢丝会影响患者的 MRI 检查。谢垒等[7]和王振宇等[8]报道了棘突椎板复合体原位回植椎管成形术可以两者兼顾，既保证了术中充分显露，又能维持术后椎管的完整性与脊柱的稳定性，但该方法将椎板复合体切除后离体，影响回植后的愈合率。

二、改良棘突椎板复合体回植的优点和技巧

1. 手术优点：( 1 ) 微型磨锯下操作安全，形成骨碎屑少，切除完整，回植时易于解剖复位，减少不愈合风险[9-10]；( 2 ) 暴露充分，手术视野清晰；( 3 ) 显微镜下手术，安全性高，对脊髓、神经根的损伤小，减压彻底，术后脊髓神经功能恢复快；( 4 )棘突椎板复合体单侧离断，一侧保留棘上、棘间韧带的完整，因带蒂修复后保留了部分血运，愈合快，维持了后柱张力；( 5 ) 钛板较缝线固定更坚强，促进椎板骨性愈合；( 6 ) 完整的棘突椎板复合体回植，给椎旁肌提供了附着点，重塑椎管的骨性结构，降低了顽固性下腰痛、医源性椎管狭窄风险。

2. 手术技巧：( 1 ) 使用微型磨锯前，为了避免损伤硬膜囊和神经，必须清理需要揭起椎板上的软组织，根据术前 CT 横截面测量结果，确定截骨宽度及角度，一般由尾端向头端操作；( 2 ) 因椎板底面的黄韧带常和硬膜囊有粘连，截骨后不能立即翻开椎板，同时，必须彻底、谨慎的清理黄韧带；( 3 )由于上、下椎板呈“叠瓦”式结构，选择从头端棘突间隙切开保留尾端带蒂更易于翻转；( 4 ) 显微镜一般放大视野 4～8 倍，放大倍数过大、过小不能保证手术安全和简易操作；( 5 ) 为了更有效、简单地利用钛板固定，可先将钛板塑形，在游离状态下，先固定好棘突椎板复合体椎板两侧，回植后，再固定关节突侧；( 6 ) 因手术打开了硬膜囊，术后虽给予修补，但仍有脑脊液漏发生风险，所以一方面术中严密缝合硬膜囊，一方面修整双侧椎板骨缘，避免过于锋利刺破硬膜囊；同时，可在肌层和皮下建立较长的隧道，放置引流管，严密缝合各层组织后，观察引流量和颜色变化，如引流液疑似脑脊液漏，给予腹带加压，抬高床尾，间断夹持引流管，减轻创口内压力，防止脑脊液从切口渗出，拔管时间延迟至 72 h。

总之，为了更好地保留脊柱的生理解剖和功能，在原发性腰椎管内肿瘤切除术后，使用改良带蒂棘突韧带复合体回植简单、有效。但对于术前伴有脊柱滑脱、严重的椎管狭窄病例，目前尚无明确的理论支持，需要进一步研究和探讨。

参 考 文 献

[1] 戴力扬, 徐印坎, 张文明, 等. 后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究. 中华外科杂志, 1988, 26(5):272-275.

[2] Raj PP. Intervertebral disc: anatomy-physiology-pathophysiology-treatment. Pain Pract, 2008, 8(1):18-44.

[3] 汤立新, 宋应超, 立振武, 等. 棘突椎板复合体截骨原位回植椎管成形术在胸腰椎手术中的应用. 脊柱外科杂志, 2005, 3(1):13-15.

[4] 卞留贯, 孙青芳, 沈健康, 等. 经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤. 中国微侵袭神经外科杂志, 2003, 8(3):106-109.

[5] 华强, 赵慧毅, 陈辉光, 等. 腰椎板棘突复合体回植椎板交叉螺钉内固定重建腰椎椎管的研究. 脊柱外科杂志, 2008, 6(2):92-94.

[6] Derenda M, Kowalina I. Cervical laminoplasty--review of surgical techniques, indications, methods of efficacy evaluation, and complications. Neurol Neurochir Pol, 2006, 40(5):422-433.

[7] 谢垒, 陶勇, 邱勇钢, 等. 棘突椎板复合体揭盖式回植在治疗原发性腰椎管内良性肿瘤中的应用. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(10):873-874.

[8] 王振宇, 林国中, 谢京城, 等. 椎板成形术在椎管内肿瘤手术中的的应用. 中国微创外科杂志, 2011, 11(12):1088-1090.

[9] Ferrara LA, Secor JL, Jin BH, et al. A biomechanical comparison of facet screw fixation and pedicle screw fixation: effects of short-term and long-term repetitive cycling. Spine, 2003, 28(12):1226-1234.

[10] Stulík J, Nesnídal P, Sebesta P, et al. Kyphotic deformities of the cervical spin. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011, 78(3):215-224.

( 本文编辑：王萌 )

. 论著 Original article .

Treatment of primary intraspinal canal tumors with modified replantation of the spinous process and lamina

complex

KE Rong-jun, XU Fu-sheng, CHEN Jian-min, LIU Fang-gang, QI Wei, CAO Hua, LIU Jing, GU Yong-fu.

Department of Orthopaedics, the 359th Hospital of CPLA, Zhenjiang, Jiangsu, 212001, PRC
Corresponding author: CHEN Jian-min, Email: krj359@163.com

【Abstract】Objective To investigate the surgical outcomes in the treatment of primary intraspinal canal tumors with modified replantation of the spinous process and lamina complex. Methods From January 2010 to January 2013, 24 patients with primary intraspinal canal tumors were included in this retrospective study. During the operation, bilateral vertebral plates were removed by a mini electric saw, with bilateral facet joints reserved. The supraspinal and interspinal ligaments were cut off, and were temporarily fixed on one side. After the resection of intraspinal tumors under the microscope, the spinous process and lamina complex was replanted in situ and was fixed by titanium miniplates. Postoperative imaging examination and Japanese orthopaedic association ( JOA ) scoring system were used to evaluate the clinical outcomes. Results The tumors in all the patients were successfully resected without complications such as cerebrospinal fluid leakage or obstinate low back pain. In each case, the fixation by titanium miniplates was stable and a solid fusion was achieved. No collapse of the replanted lamina was observed. The JOA score was increased from ( 11±2.6 ) points preoperatively to ( 24±3.3 ) points at 2 years after the operation, and the differences were statistically significant ( P<0.05 ). The postoperative excellent and good rate was 83.3%. Conclusions The modified replantation of the spinous process and lamina complex in the surgical treatment of primary intraspinal canal tumors is safe and effective. This simple method can reconstruct the anatomic structure of the spine and maintain the spinal stability.

【Key words】Spinal cord neoplasms; Lumbar vertebrae; Spinal canal; Surgical procedures, operative; Microsurgery; Spinous process and lamina complex

( 收稿日期：2014-07-27 )

通信作者：陈建民，Email: krj359@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.012
作者单位：212001 镇江，解放军第三五九医院骨科 ( 柯荣军、许福生、刘方刚、祁伟、曹华、刘静、顾永福 )；210002 南京，解放军第八一医院骨科 ( 陈建民 )

中图分类号：R738.1