皮肤软组织扩张术后并发症影响因素的探讨

唐胜华， 夏冬梅， 陆思锭， 朱江英， 陈子翔， 殷国前

临床总结

皮肤软组织扩张术后并发症影响因素的探讨

唐胜华， 夏冬梅， 陆思锭， 朱江英， 陈子翔， 殷国前

皮肤扩张术； 并发症； 影响因素

皮肤软组织扩张术因其扩张组织的颜色、质地、结构均与受区相匹配，故皮肤软组织扩张器置入术已成为整形外科医师进行组织修复的主要手段之一[1-3]。但术后出现的并发症，如感染、血肿、扩张器外露、切口裂开等发生率也相对较高[4]，因此，使扩张器的应用受到了一定限制。自2011-2012年,我们对144例患者行皮肤软组织扩张器置入术。Ⅰ期共使用扩张器201个，出现并发症的扩张器31个，其中有6个扩张器因严重并发症而导致手术失败。现报道如下。

1 临床资料

本组共144例患者。男性89例，女性55例；年龄5～49岁。其中，瘢痕84例，软组织缺损3例，各类畸形40例(如先天性小耳畸形等)，皮肤肿瘤及黑痣15例，其他2例。所需修复皮肤面积为4 cm×2 cm～20 cm×20 cm。本组共置入扩张器201个，单人最多置入4个。扩张器最小容量50 ml，最大容量600 ml，形状为圆形、肾形、圆柱形等。

2 手术方法

手术分两期进行。Ⅰ期根据病变区面积及病变部位进行手术设计，选择大小、形态合适的扩张器。于病变组织一侧1～2 cm处或病变组织与正常组织交界处，根据扩张器大小设计切口长度为3～7 cm，切口方向多与扩张器长轴平行。

扩张器埋置层面、剥离层次以及深度,应根据供区与受区部位的不同而进行。头部均埋置在帽状腱膜深面、骨膜表面；额部，埋置于额肌深面；面颊部宜在表浅肌肉腱膜系统(SMAS)浅层面；耳后位于耳后筋膜深面；颈部可于颈阔肌浅面或深面；躯干与四肢多埋置于深筋膜深面。剥离时，应避免粗暴，并彻底止血，所剥离腔隙的范围较扩张囊周边大0.5～1.0 cm，以利于扩张器置入后能充分展平。剥离腔隙后，将扩张器平展置入腔隙，注射壶可内置或外置，并常规放置负压引流。注射壶内置者，将埋置注射壶的组织腔隙外口先行缝合，以防止注射壶移位，之后将皮瓣与深部组织距切口约1.0 cm处缝合固定，防止扩张器移位到切口下，最后分层缝合切口。术后早期，应适当加压包扎，但压力不可过大，以免影响皮瓣的血液循环。术后应用抗生素3～5 d，并根据引流量，于术后2～3 d拔除引流管，并在术后3～5 d开始注水，1周平均注水2次。切口愈合拆线后，嘱患者在门诊注水，待扩张器注水达到预定量后,经原切口取出扩张器行Ⅱ期手术，并按原计划方案切除瘢痕或病变部位,做滑行推进、局部旋转皮瓣或局部易位皮瓣修复缺损。

3 结果

本组共144例患者，Ⅰ期置入扩张器201个。其中，耳后41个，面部63个，头部61个，颈部8个，四肢2个，躯干26个；31个扩张器并发血肿、感染、扩张器外露、切口裂开(耳后6例，头部5例，面部14例，颈部3例，四肢1例，躯干2例)；采取抗感染、清创术、血肿清除术、止血和换药等方法处理；25例达到Ⅱ期修复，6例因严重并发症致扩张器置入失败。本组中,100例患者获随访6个月以上，修复效果均较满意。

4 讨论

皮肤软组织扩张术是整形外科中的常用技术，因其具有质地、颜色、厚度、感觉与缺损处正常组织相似的优点，广泛应用于临床，但各种并发症屡见不鲜[5-6]。而并发症发生率的高低[7]，可能与扩张器置入的层次以及采用锐性器械分离组织层次等相关。因此，术后放置引流管，可有效减少并发症的发生[8-9]。

4.1 常见并发症的处理 本组中，面部血肿出现最多。血肿是皮肤软组织扩张器置入术最早出现的并发症，主要发生在扩张器埋置术后24～72 h。其发生机制可能有：⑴术中止血不确切；⑵面部血供丰富，术后因咀嚼食物刺激了血凝部位，致血痂脱落而引起；⑶术后未放置引流条或引流不通畅；⑷面部术后包扎固定较难；⑸由于凝血机制不良，导致腔隙内出血过多、积聚，形成血肿。所以，精细的手术操作，术后3 d内局部采取制动，适当加压包扎面部，术后进冷流食，避免咀嚼活动刺激等，可减少并发症发生[10]。另外，感染、扩张器外露、切口裂开，亦是较常见的并发症。所以，我们在操作过程中不仅要严格遵守无菌操作原则，同时对切口周围有创面、溃疡、毛囊炎、疖肿、皮下线结感染等，均应在术前治疗或列为手术禁忌证；在注水过程中，要掌握注水速度，不可过快过猛，适当调节注水部位[11]。对早期出现的并发症，应及时处理，以改善术后效果。

4.2 扩张部位并发症的预防 面部区域皮肤张力相对较大，由于手术切口小，术中剥离的层次厚薄不均，且注水扩张时因局部压力较大，可致血液循环障碍或止血不彻底等[12]。颈部因存在颌颈角等生理弯曲，皮下组织薄，易出现剥离层次不均。若剥离过浅，局部扩张皮肤易发生缺血坏死或破裂；颈部为活动部位，血管丰富，有食道、气管等重要解剖结构，出血后若行局部压迫止血，可能会出现吞咽、呼吸困难及血压下降等症状，从而引起术后血肿和感染的发生，影响手术的预期效果。而头部、四肢及躯干部位因皮肤弹性好，解剖层次清晰，止血易彻底，其并发症的发生率均较低，但也不容忽视。对耳后部埋置扩张器，尤其是所需皮肤面积较大，当扩张器注水使其延伸至颈部时，可压迫颈动脉窦而影响气管、食管的功能。因此，在放置扩张器时，要充分考虑其放置部位的解剖特点，并根据其特点，有针对性地做好预防措施，最大化地减少并发症的发生。

Khavanin 等[12]的研究显示，扩张器容积并非是皮瓣坏死的一个独立危险因素，其与年龄、高血压、肥胖等协同作用后，会促进皮瓣坏死，引起相关的并发症发生。然而，Yeong 等[13]认为，扩张器的容积大小是扩张失败的风险因素。两者的结论尚存争议。因此，进行更大样本的临床研究，是十分必要的。

4.3 并发症的处理与分析 本组中，14例患者发生血肿，均再次行手术治疗；取出扩张器，寻找到出血点并给予止血。对大出血点，可给予结扎止血；对小出血点，则行电凝止血。止血后，再重新放置扩张器，加压包扎，保持引流通畅，静脉给予止血药物。面部出现血肿的处理较其他部位欠佳，故需要引起重视；本组中，发生感染9例，其中7例被早期发现，经积极换药、抗感染治疗后，继续后期手术，效果较满意；2例因感染发现较晚，致全身感染倾向发生，因而取出扩张器。所以，早期发现感染，并积极处理其继发因素，可预防全身性感染的发生。本组中，8例扩张晚期的患者，出现切口裂开及扩张器外露，且多在缝合处裂开。其中，7例在裂开后，立即行Ⅱ期手术，并在术中快速“超量”注水扩张[14]，获得了更大皮瓣，效果满意；1例因扩张器自行脱出，未达到预期。可见，切口选择在瘢痕区，由于扩张部位剥离过浅，切口张力过大， 剥离腔隙过小，以及感染和血肿等，这些均可引起切口裂开及扩张器外露发生[15]。所以，小切口及皮下减张缝合技术，可起到抗张力作用[16]，减少术后并发症发生。

总之，并发症中以血肿较为多见，其次是面、颈部的发生率较高。故术中对术区准确、有效、彻底止血，以及根据扩张器放置部位的解剖特点，有针对性地做好预防，可减少并发症的发生。

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530021 广西 南宁，广西医科大学附属第一医院 整形美容外科 第一作者：唐胜华(1984-)，男，湖北咸宁人，硕士研究生. 通信作者：殷国前，530021，广西医科大学附属第一医院 整形美容外科，电子信箱：yingq61@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.022

2014-08-10)