舌癌术后缺损的语音功能研究进展

于浩杰 金武龙

·综述·

舌癌术后缺损的语音功能研究进展

于浩杰 金武龙

舌鳞状细胞癌，是最常见的口腔恶性肿瘤，在口腔颌面部恶性肿瘤中构成比最高。目前对舌癌的治疗主要采取以手术为主结合放化疗的综合序列治疗，而治疗势必会扰乱了口腔内环境，造成不同程度的功能损害，其中语音障碍尤为显著。舌癌术后语音障碍机制复杂，受多因素影响，本文就不同因素(如舌缺损量、舌不同部位缺损、舌缺损术后不同修复与重建方式、舌活动度、放疗)对舌癌患者语音功能的影响做一综述。

舌缺损；语音；功能；影响因素

舌的一个重要功能就是发音，舌与牙、牙槽骨、腭的接触产生各种各样的停顿音、塞擦音、鼻音及摩擦音。舌的运动受内外肌群控制，受邻近结构(包括口底、下颌骨、腭、牙、纤维及瘢痕)限制。Schache等[1]指出，通过仔细的功能评价，发现异常、开始及时而恰当的治疗是很重要的；目前，关于舌缺损修复重建后的功能评价尚无统一标准。临床上用于语音评价的方法繁多，可分为主观和客观两大类，主观评价方法主要为语音清晰度评价，客观评价方法主要为语音频谱分析。近期的研究主要集中在影响术后语音的因素，如切除的部位和范围[2]，重建的方法[3-4]、神经移植[5]、舌活动度、体积[6]、术后放疗[7]。

1 舌缺损量对语音功能的影响

Conley JJ[8]认为，患者舌切除体积＜50%仅会引起暂时的轻度语音吞咽障碍；半舌切除干扰了舌的上抬，导致了停顿音障碍。Su WF等[9]研究表明，与半舌切除组相比，全舌切除组(患者)术后语音清晰度更差。

2 舌不同部位缺损对语音功能的影响

舌的发音由舌尖、舌中部产生；齿槽音、塞擦音通过推动舌抵住牙、牙槽骨、腭进而直接或改变气流而产生。Sun J等[10]认为，舌尖保存组语音清晰度下降较切除组明显小。Matsui Y等[2]和Yanai C等[11]指出，舌尖、口底保存的患者语音可理解度更好，舌尖口底切除的患者舌活动明显减弱。

3 舌缺损术后不同修复与重建方式对语音功能的影响

Uwiera T等[12]发现，大多数半舌切除的患者在术后1个月语音清晰度下降，特别是在发单字节音时。Loewen IJ等[13]研究表明，大部分患者在术后6个月～1年语音清晰度有所恢复，同时也存在一些发音错误。Yun IS等[6]指出，舌病损切除术后修复的基本目标是重建舌的语音和吞咽功能。头颈部修复重建的理想软组织游离皮瓣的性质可定义为：设计可变、血供充足，质地良好、供区损伤小、一根蒂上的不同类型组织可被利用、神经支配的潜能、大而长的血管蒂、受供区手术同时进行、解剖恒定、皮瓣制取简单而安全。游离皮瓣不仅提供一定量组织，还可保留残余舌体的运动能力。血管化游离皮瓣的优势[6]：不仅可以恢复体积，还可在不受残余舌体限制的情况下任意摆放。Yun IS等[6]认为，涉及修复重建的因素有皮瓣的体积、形状及感觉，优化术后功能的方法包括：注重皮瓣体积及形状，同时考虑到其支配感觉的神经。再造舌的体积及形状影响术后语音功能，突起或半突起形且体积大(更多的脂肪及功能性的肌肉)的皮瓣修复获得的语音清晰度更好。考虑到皮瓣随时间进行而发生的萎缩和术后放疗对皮瓣的影响，建议“矫枉过正”。应用薄而柔软的组织(如前臂皮瓣)修复可保持残余舌体易弯曲和善运动的特点，提高了语音清晰度。Hufnagle J等[14]研究表明，舌半切的患者采用柔软的游离皮瓣修复重建(与带蒂皮瓣相比)术后语音清晰度更好。Matsui Y等[15]比较前臂皮瓣与胸大肌皮瓣后认为：采用前者在舌腭、舌-牙-牙槽、舌腭-舌牙槽这些位置发出的爆破音更清晰。前臂皮瓣和股前外侧皮瓣，操作技术简单、在不改变体位的情况下两组手术可同时进行；皮肤及皮下组织菲薄，适用于小缺损；同时皮瓣易塑形，适用于不规则缺损的修复。两者可制备成(与缺损区一致的)三维几何形状，优化(残余解剖结构 的)功 能[16]；Juan Carlosde Vicente[16]股 前 外 侧 皮瓣设计灵活、血管蒂长、血管直径适当、供区损害少，为半舌缺损修复的理想皮瓣；Kimura N等[17]股前外侧皮瓣可靠性和活动度较好，可提供大面积的皮肤，在需要时通过修剪皮下脂肪组织使其变得(像前臂皮瓣一样)菲薄，也可携带肌肉作为肌皮瓣。股前外侧皮瓣供区最主要的问题是穿支血管的起点和行径的变异，制备皮瓣时需精细解剖肌肉内的血管，操作难度大且耗时。前臂皮瓣与股前外侧皮瓣相比供区并发症更多[16]，包括软组织丧失需植皮，延期愈合、瘢痕、感觉改变、手肿、手腕运动受限[18]；屈肌肌腱暴露影响前臂的活动；扰乱手的动脉血供。有学者[18]主张，对于缺损＜6 cm×4 cm的患者，采用组织扩张技术和尺动脉肌皮瓣V-Y成形术。Urken ML等[19]，Thankappan K等[20]提倡两叶式前臂皮瓣分别修复重建舌、口底。有些研究表明不同的修复方式对语音功能影响无显著性差异，Matsui Y等[2]发现，前臂皮瓣与胸大肌皮瓣修复术后，语音功能未见明显差别。Michael Peleg等[21]指出，胸大肌皮瓣修复术后的肿胀是暂时的，2～4个月后皮下脂肪萎缩、皮瓣边缘黏膜化。Sun J等[10]研究指出，舌尖、舌根或口底。切除的患者，游离皮瓣重建术后与直接缝合、邻近皮瓣修复术后相比，语音清晰度无明显差别。Bressmann T等[22]通过三维超声研究表明，在直接缝合或邻近瓣修复术后，产生了一个“小而灵活的舌”[23]，舌的不对称性得到了弥补；而非动力性的游离皮瓣干扰了残余舌体的活动和舌的对称性，加重了语音功能损害。

4 舌活动度对语音功能的影响

舌活动度对语音、吞咽(口腔期)、咀嚼等很重要，重建的目标是增加残余舌体的活动度、保持其形状和位置[13]。McConnel FM等[24]指出，舌活动不受限、在不完全张口时能接触硬腭，才能完成发音。舌活动度特别是舌尖的上抬，与语音的主客观评价有高度的相关性。Peleg M等[21]研究表明，语音清晰度与舌活动度有关，舌的广泛切除导致残余舌体积减小、舌活动受限，语音清晰度下降。Loewen IJ等[13]和Brown L等[25]发现，在半舌或更大范围切除的患者中，再造舌的体积和活动度决定了语音功能。Schliephake H等[26]认为，残留舌体的活动度(比体积)对功能的影响更大。采用胸大肌皮瓣和前臂游离皮瓣修复重建，所有患者均获得了良好的舌活动度，Schusterman MA等[27]认为这是多因素作用的结果，包括皮岛对周围软组织的良好适应、皮瓣质地柔软、无张力缝合、局部制动。

5 放疗对语音功能的影响

Matsui Y等[2]和Thankappan K等[20]认为，接受辅助放疗的患者舌活动受限，主客观语音评价差。Shin YS等[7]研究表明，(手术＋放疗)组语音功能比单纯手术(舌部分切除＋前臂游离皮瓣修复)组差。

舌癌术后缺损修复仍是头颈肿瘤领域最具有挑战性的难题之一，成功的舌再造[28]不仅包括舌缺损创面的覆盖、皮瓣成活、舌形态和体积的修复，功能性修复成为重建术后的一个重要目标。

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2014-12-04)

1005-619X(2015)05-0460-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.005

010050 内蒙古医科大学附属医院

金武龙