流浪精神疾病患者的干预

李启斌

中国.广西省桂林市精神卫生中心，广西桂林医学院精神心理卫生学教研室 541001 E-mail:1960894523@qq.com

各类精神疾病患者在我国超过1 亿人，精神疾病负担占我国所有疾病负担的20%，排名第一［1］。流浪精神疾病患者(以下简称该类患者)只有肇事肇祸的发生，公安部门才能对他们进行强制送入精神病医院诊治。2013年5月1 日《中华人民共和国精神卫生法》施行后［2］，精神障碍患者的合法权益受到法律保护，该类患者的干预、医学特点及医疗救助等已经越来越受到重视。

1 流浪精神疾病患者的医学特点

1.1 定义

指患有精神相关疾病并流浪街头的患者［3］。

1.2 流浪精神疾病患者流行病学特点

1.2.1 社会人口学特征 该类患者多数被民政及公安部门工作人员送入院时，只能简单提供当时情况，缺乏如姓名、年龄、住址等基本资料;无法提供详细病史如文化程度、既往疾病及治疗情况等。许多该类患者由于精神疾病本身的特点，入院时往往不能说清楚自己的年龄、婚姻状况等，只能从相貌判断其年龄大小，按无名氏收治入院;经过治疗好转后，大部分该类患者能提供自己的基本资料;因为语言不通、精神残疾和智力障碍等原因，小部分患者始终未能提供基本资料。国内对该类患者调查结果以青少年和儿童多见、男性多于女性、未婚率高、以低文化和低社会阶层群体为特征［4-7］，与国外Lauber、Lay等报道相似［8］。

1.2.2 人口数量 多为粗略估算，被过度低估，原因是并非所有的该类患者都被及时送到精神病院救治。如曾苏、刘多敏依据孙远等［9］2007年贵阳市精神病人福利院10年期间收治的1078 例流浪精神疾病患者及兰州市精神病康复医院同年收治的150 例流浪精神疾病患者等调查数据粗略估算，我国该类患者在3.84～6.08 万之间［10］。

1.2.3 疾病谱 该类患者入院诊断依次为:精神分裂症、情感障碍、酒精致精神障碍、旅途性精神病、痴呆等，部分未能确诊。该类患者合并各种躯体疾病显著多于非流浪精神疾病患者［11-12］，其中约45%伴有各种严重的躯体疾病包括全身外伤、骨折、糖尿病、重度营养不良、肺炎、肝炎、肺结核、性病等，女性病人甚至怀孕［13-16］。国外研究显示，流浪人员中1/3～1/2 是重症精神障碍患者［17］。精神症状主要表现为:外走、无故脱衣、高声谩骂、行为乱、冲动伤人、追逐异性等。住院天数:1 天至数十年［18-19］。

1.3 形成的原因

原因有多方面。首先有些患者家庭经济条件差，精神疾病极易反复发作，家庭诱其或放任其出走;其次为正常人群出现精神疾病发作出走，或者精神疾病患者疾病复发出走;其他原因有年龄较小、文化程度不高、智力低下等因素。

1.4 入院的主要原因

有研究显示，该类患者入院主要原因有毁物伤人、言行紊乱、裸体、脏臭流浪、发呆、扰乱交通等，而非流浪精神疾病患者入院主要原因有毁物伤人、言行紊乱、自伤、恐惧害怕等。入院时该类患者中有伤害他人、自伤、违反社会治安等行为(48.6%)，明显高于非流浪精神疾病患者(30.0%)［20］。

1.5 入院、出院方式

入院方式有120 医护人员、110 民警、救助站等护送入院;出院方式有家属接走、救助站转送、自动出院、医护人员护送回家等几种;相当部分该类患者因为始终未能说出自己的基本资料而滞留精神病医院。据作者调查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，11.25% 的患者由家属接走出院，6.25%的患者滞留医院成为“三无”患者，57.5%由桂林市救助站负责送走，25%由桂林市110 负责送走［18］。而何永平报道海南省安宁医院收治的227例流浪精神疾病患者中，90.8%的患者滞留医院成为“三无”患者，只有9.2% 的患者由家属接走出院［21］。该类患者特有的“入院多”、“出院少”或“只进不出”等问题日益突出。

1.6 医疗费用承担者

主要为精神病院和救助站，其他有公安司法部门、家属等方面。据作者调查2008年在本院收治的80 例流浪精神疾病患者中，精神病医院承担占85.00%，救助站占7.50%，家属占7.50%［18］。

1.7 临床诊疗、用药及住院特点

医生根据患者基本空白的病史、被收治时简单病情介绍和不详细精神状况检查的结果下诊断，根据治疗经验制定治疗方案是欠准确的;有药物剂量偏小，治疗效果较差、药物不良反应大等问题。其次，多数医院对该类患者住院经费有限制，绝大多数医院使用传统的精神病药物治疗。使用传统抗精神病药物明显高于非流浪精神疾病患者［22］。流浪精神分裂症疾病患者同住院非流浪精神分裂症患者一样，阳性精神症状均控制得较好;但流浪精神分裂症疾病患者阴性精神症状较住院非流浪精神分裂症患者更为严重，阴性精神症状的疗效不够满意［23］。可能与该类患者长期无人照顾，病情频繁复发，治疗效果差，或者是没经过系统治疗等因素有关［24］。

2 目前的医疗救助中存在的问题

2.1 法律问题

2003年8月出台的《城市生活无着落的流浪乞讨人员救助管理办法》明确规定流浪乞讨人员在主动求助后才给予救助。部分流浪精神疾病患者因为疾病原因没有主动求助而无法获得救助。《精神卫生法》第二十八条对查找不到近亲属的流浪乞讨疑似精神障碍患者，由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》，对破坏社会公共安全及危害人民群众的流浪精神疾病患者，公安部门行政拘留后送入精神病医院进行救助治疗。

2.2 医疗问题

2.2.1 治疗问题 精神疾病治疗是一个长期的治疗过程，治疗费、生活费、护理费和康复费高昂。许多该类患者伴有各种严重躯体疾病，治疗难度大。各精神病医院医护人员由于历史原因，学历偏低、长期专科训练及综合科能力不足等问题大多存在，影响该类患者的治疗。

2.2.2 治疗经费 收治容易出院难、治疗经费落实难等问题，严重困扰着各地该类患者救治工作的开展。主要承担一定区域内的该类患者收治任务的民政精神病院，对收治辖区以外的该类患者无救助经费，非民政系统精神病医院以收治辖区内自费及医保的精神疾病患者为主。

2.3 家庭监护人问题

一部分该类患者的家庭监护人没有履行自己的监护职责，故意将患者遗弃。

3 对流浪精神疾病患者实施医疗救助的几点对策

3.1 法律方面的对策

我国的《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通则》、《残疾人保障法》、《母婴保健法》等多部现行的关于精神疾病患者管理和权益保护的法律，主要规定患者的法律责任问题，缺乏有效的权利保护规定。而《精神卫生法》第三十条规定精神疾病患者如有“危害他人安全的危险，应当对其实施住院治疗”的“危险”判定的规定过于粗糙，缺乏具体操作细则，主观随意性大，容易发生纠纷。据了解每个精神病医院住院治疗流程均不一致，建议从国家卫生部层面制定统一的住院诊疗指南，预防诊疗乱象出现。对于遗弃精神疾病患者的家庭监护人，建议加强“违法必究、执法必严”措施，才能更好维护法律尊严。

3.2 国家政府部门方面的对策

充分认识救助流浪精神疾病患者对维护社会和谐的重大意义。《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》要求公安、卫生、交通、铁道、城管等部门在各自的职责范围内做好相关工作。按照《关于实施城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法有关机构编制和经费问题的通知》的有关规定，积极探索该类患者医疗救治的经费来源以及结算办法。国家政府加强收治该类患者的精神病医院的建设，解决医院的硬件建设、人员编制、经费投入等问题［25-26］，丁万涛等学者指出在政府部门的统一领导下加强多部门跨地区的合作与交流对该类患者的救助是非常重要的［27］。2014年9月民政部第329 号公告发布的《精神卫生社会福利机构基本规范》行业标准中，明确民政部门的精神卫生社会福利机构为精神障碍患者中的特困人员、流浪乞讨人员、低收入人群、复员退伍军人等特殊困难群体，提供集中救治、救助、护理、康复和照料等服务;规范该类患者的医疗救助［28］。

3.3 流浪精神疾病患者救治应该与社区精神卫生防治工作有机结合

近年来我国社区精神卫生日益发展，社区精神康复也逐渐受到各级政府的重视，尤其是深圳的慢性病防治院－辖区医院－社区健康服务中心模式的试点值得各地区进行借鉴，其可行和可持续的重性精神疾病康复管理模式，能有效控制精神疾病病情，降低肇事肇祸率的发生［29-30］。我国目前社区医疗模式处于初始阶段，存在社区精神疾病诊疗人才不足、资金及政策不到位等问题［31］。发展社区诊疗模式可减少该类患者出现，让其顺利回归社会，提高其生活质量，有助于社会和谐。

(本文承蒙中南大学湘雅二医院精神卫生研究所刘铁桥教授审阅，特此致谢)

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