以问题为基础教学法在神经重症监护室急性肾损伤教学中的应用

罗洋，张寅，龚勇，张常勤，王冬雪

临床医学专业的学生进入临床培训阶段后，如何顺利地将课堂上的理论知识转化成临床实践能力是医学教育中至关重要的环节[1]。为在有限实习时间内提高医学生的实践能力，强化其对急、重症患者急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）诊治过程中相关问题的理解，我们将Barrows博士提出的以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL）引入神经重症监护室中AKI教学中[2]。结果显示，PBL教学法显著提高了学生临床实践的综合实力。本文就此问题进行简要介绍。

1 方法

1.1 教学目的和教学对象 选择首都医科大学临床五系2010级7年制临床医学专业30名学生作为教学对象，选择神经重症监护室中AKI患者作为教学病例，进行PBL教学法教学，学习后对学生进行问卷调查，比较PBL教学法与传统教学法在培养学生临床思维、临床实践、自学、知识关联、表达能力及提升课堂气氛方面的差异。

1.2 PBL教学过程 PBL教学法的核心内容在于培养学生独立分析问题、解决问题的能力。因此，主动性学习成为PBL教学中重点推介的内容，具体过程如下：

组建教师团队 一个临床经验丰富、思维缜密的教师团队是PBL教学的重要前提条件。由于教学中需打破传统医学各学科的界线，故此，本教学团队以肾内科医生为主，同时邀请神经内科、检验科及影像学科室的副主任医师以上人员参加教师团队。

PBL选题 选择在神经内科重症监护室的AKI患者中进行PBL教学的原因如下：首先，神经内科重症监护室中的患者是AKI高发人群，其诊治中存在多种AKI发生的高危因素，如：造影剂应用、脱水剂使用、多种抗生素联合使用、肾灌注不足等；其次，由于AKI发生不同阶段所选择的治疗策略存在较大区别，如：由于造影剂应用而造成的轻度AKI仅仅需要加强水化，监测水、电解质平衡即可，而肾缺血造成的无尿型AKI则需要连续床旁血液滤过治疗，其治疗方式多样化为学生主动思维提供了空间，有利于展开讨论、强化对AKI诊治的理解。故此，本教学团队选取1例AKI发生多种独立风险因素的神经内科重症患者。该患者为老年、男性，既往存在2型糖尿病、高血压病史、高脂血症病史10余年，个人史包括吸烟史、饮酒史20余年，此次因“头痛、恶心、伴左侧肢体活动不利”于本院神经内科门诊就诊，血压升高达220/130 mmHg，计算机断层扫描检查诊为“右侧内囊出血”，尿化验显示血尿、蛋白尿，血肌酐1周内由150 μmol/L升高达550 μmol/L，遂以“恶性高血压，脑出血，急性肾损伤”转入神经内科监护室。

PBL教学步骤 首先将由带教医师介绍病例，之后引导学生对患者进行问诊和查体，完成病例分析，然后在指导教师引导下查阅相关资料；3 d后在教师参与下进行第1次讨论，提出问题并确定需要进一步讨论提纲，其后学生独立进行文献检索和综述；再隔3 d进行第2次讨论，针对讨论提纲进行演讲和讨论。教师总结和评价学生工作并指出不足，引领学生分析思路和检索路径，共同解决临床问题。每次讨论有3名以上不同专业教师参加，每次讨论1学时。

通过讨论、文献复习、再讨论的过程，学生们认识到高龄、高血压、糖尿病、高脂血症不仅是卒中发生的独立风险因素，同时，也为其发生AKI提供了慢性肾损伤的疾病基础，加之入院后患者造影剂、脱水剂、抗生素的使用，最终使该患者在慢性肾病的基础上出现了AKI。由于肾排泄和维持内环境稳定的功能急剧丧失，最后给予该患者持续性床旁血液滤过治疗。虽然其颅内出血已经基本稳定，但是，由于肾功能急剧恶化，使AKI上升为威胁患者生命的主要矛盾。经过多次文献检索和公开讨论，不仅使学生对AKI发病机制、治疗进展进行全面学习，而且强化了临床医疗的“整体观”，避免顾此失彼的问题出现。

2 结果

本教学团队对全部参与肾内科临床实习的七年制30名医学生进行了问卷调查。回收问卷30份，有效问卷100%。问卷包括6个问题，每个问题得分值为0～10分。所列各项指标中，PBL教学法评分均明显优于传统教学方法（表1）。

3 讨论

如何利用有限的时间和临床资源将理论知识转化为实践能力是医学教学中的核心问题。1969年，Barrows教授以认知心理学为基础，根据构建主义学习理论创立了PBL教学法，其主要特征是开展以学生为主体、以教师为导向的教学[3]。该方法在调动学生的主动性，培养学生解决问题的技能方面取得良好效果。目前，PBL教学法已成为西方医学教育体系中的主流模式之一[4]。我国医学院校推行PBL教学法较晚，这也为我们评估该教学法的实践效果提供了广泛空间。

表1 PBL教学法与传统教学法效果问卷调查结果比较

肾内科疾病诊治与基础研究关系密切，通常表现为一组相同临床表现的疾病可能存在多种病理类型；反之，同一种病理类型的肾病又有可能具有多种临床表现，因此，部分教学内容对初学者而言显得抽象而枯燥。为深入挖掘教学方法对教学内容的作用，本教学团队决定将PBL教学法引入临床教学过程中。本教学团队选定具有多种致病风险因素的AKI作为试验教学内容，同时，结合我院临床工作实际情况，本教学团队发现在神经内科重症监护病房中的患者往往存在多种AKI高危因素，因此，本教学团队最终选定神经内科重症监护病房中AKI患者作为本教学团队的PBL教学法的教学病例。经过对PBL教学法的尝试，本教学团队发现该方法在提高学生的临床思维能力、实践能力、自学能力等方面均收到满意效果，从而以临床教学实践证实了PBL教学法在临床医学教学中的优势。

PBL教学法取得良好效果可能与以下诸因素有关：①多科联合教学扩展了学生的知识面和兴趣范围，对于将来选择神经内、外科，重症医学、内科学的同学都有实际的指导意义，能广泛地激发学习兴趣；②多学科PBL教学法选择的病例具有一定“实战性”，不仅需要基础知识，更需要充分的课前准备，包括充分的文献学习，严密的逻辑思维等，只有充分的准备才能较好地回答实际病例中的问题；③联合PBL教学是从实习阶段开始，面对复杂多因素临床问题，这也极大程度地训练了学生在诊断治疗过程中的“整体观”，从而避免了初学者往往陷入的“一叶障目，不见森林！”的状态。此外，在尝试PBL教学法的过程中我们也发现了某些阻碍其推广的“瓶颈”，例如：多学科间联系和时间协调难度大，耗费人力资源较多等等，上述问题还需在以后的实践中进一步摸索恰当的解决方案。

综上所述，本教学团队通过在神经内科重症监护病房的AKI教学验证了PBL教学法较传统教学法的比较优势。从长远角度看，对于未来将要同时面对全球竞争对手的挑战和繁重临床工作的新一代医学工作者而言，在学习阶段打下坚实的理论基础和扎实的实践能力显得尤为重要，而PBL教学法可能为实现上述目标起到至关重要的作用。

1 Schlett CL, Doll H, Dahmen J, et al. Job requirements compared to medical school education:differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula[J]. BMC Med Educ, 2010, 10:1.

2 Gurpinar E, Musal B, Aksakoglu G, et al. Comparison of knowledge scores of medical students in problembased learning and traditional curriculum on public health topics[J]. BMC Med Educ, 2005, 5:7.

3 Koh GC, Khoo HE, Wong ML, et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J]. CMAJ,2008, 178:34-41.

4 Schmidt HG, Vermeulen L, van der Molen HT. Long term effects of problem-based learning:a comparison of competencies acquired by graduates of a problembased and a conventional medical school[J]. Med Educ, 2006, 40:562-567.