经尿道双极等离子前列腺切除术后并发出血的疗效分析

宋立德　吕艳婷　徐琦　詹建飞★

经尿道双极等离子前列腺切除术后并发出血的疗效分析

宋立德吕艳婷徐琦詹建飞★

目的 探讨经尿道双极等离子切除术（TUPKP）治疗良性前列腺增生患者术后并发出血的诊治方案。方法 采用TUPKP治疗良性前列腺增生430例，回顾分析术后并发出血12例患者的临床资料，并结合文献进行讨论。结果 12例患者中早期出血11例，术后10d迟发出血1例；经保守治疗好转7例，经尿道电切镜止血、冲洗好转4例，1例改为开放性手术。结论 术后出血为TUPKP的严重并发症之一，但术后及时发现，采取正确治疗可明显减少患者痛苦及治疗时间。

经尿道双极等离子前列腺切除术 前列腺增生 术后出血

良性前列腺增生是老年男性最常见的泌尿系统疾病之一，＞60岁的男性中，＞60%患有良性前列腺增生［1］。目前，经尿道前列腺切除术（TURP）已成为治疗良性前列腺增生的金标准，而经尿道双极等离子前列腺切除术（TUPKP）因出血的发生率低于TURP而广泛应用于临床工作中。但是，术后出血仍是TUPKP最常见严重并发症之一，可危及患者生命，及时发现出血并治疗有重要意义。2010年1月至2013年6月，本院进行TUPKP 430例，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组12例，年龄65～83岁，平均74岁。有排尿困难及夜尿频多病史2～10年。直肠指诊前列腺Ⅱ°增大9例、Ⅲ°增大3例。经耻骨上彩超测量前列腺体积55～105ml，残余尿60～170ml。IPSS评分20～28分。其中，合并有膀胱结石5例，高血压病7例，糖尿病3例。术前控制血压及血糖，术中患者腰麻下取截石位，合并膀胱结石先行气压弹道碎石术，采用英国佳乐SP/PK双极等离子电切器（型号：744000），采用生理盐水作冲洗液，电切功率200W，电凝功率100W。手术时间为60～100min，平均70min。术后放置F22三腔导尿管，气囊内注水35ml，尿道外口处纱布牵拉导尿管6h。术后生理盐水持续膀胱冲洗，静脉应用止血药物≤72h。12例患者并发术后出血，其中，11例为48h内出血（其中1例为大便用力后出血），1例为术后10d迟发出血，所有患者均表现为导尿管内冲洗液颜色逐渐鲜红，有凝血块冲出或冲洗不通畅，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激症状，可见鲜红色尿液自导尿管旁溢出。同时，11例患者可于耻骨上触及明显充盈膀胱，1例患者不能触及充盈膀胱，但有明显肌紧张，压痛均不明显。

1.2处理方法 （1）一般处理：立即给予生理盐水用灌胃器冲洗膀胱，导尿管通畅后加快膀胱持续冲洗速度。留置导尿管上缠绕湿纱布牵拉于尿道外口处加强止血。静脉应用止血药物，补液治疗，同时，检查血常规。对于疼痛明显患者可给予美林（布洛芬混悬液15ml，口服）、消炎痛栓（吲哚美辛栓100mg，肛塞）止痛治疗。对于膀胱冲洗后无效患者及时更换导尿管。对于保守治疗无效或膀胱刺激症状明显患者，应及时改为手术方式止血、冲洗膀胱内凝血块。（2）手术治疗：术后出血患者常用电切镜下艾里克冲洗及止血治疗，多数患者可取得良好效果，徐刚等［2］报道其中个别患者需开放手术止血治疗。本文12例患者中5例采取手术治疗，其中3例术中未见明显出血点，创面广泛出血，电凝止血后冲出膀胱内血块，留置三腔导尿管，1例膀胱颈处可见明显动脉出血，电凝止血好转。另有1例因艾里克冲洗血块过程中出现腹胀，镜下发现膀胱破裂，前列腺止血后改为开放手术修补膀胱治愈。

2　结果

7例患者保守治疗治愈。4例经电切镜鞘下止血治疗患者，留置导尿管5～7d后拔出导尿管，排尿症状明显改善，顺利出院。1例因改为开放手术修补膀胱，术后10d拔出导尿管，排尿良好，出院。术后无输血及再次出血患者。

3　讨论

TUPKP是TURP手术方式的延伸，由于其等离子双极自体回路，生理盐水冲洗，工作温度低，组织灼伤轻、切割同时止血等特点，术后出血、感染、尿道狭窄、尿路刺激症状明显减少。但是术后出血仍有发生，TUPKP术后出血常见病因有术后便秘导致腹压明显增加，基础疾病控制不佳，导尿管滑落，过早活动、特别是骑跨动作，不稳定膀胱，创面感染，结痂脱落，膀胱过度充盈及无纤维蛋白原症等情况［3，4］。前列腺术后24h以内出血，通常是由于术中止血不彻底或切穿外科被膜导致，24h后出血多数是由膀胱过度充盈，腹压急剧增加及感染等导致。术后出血多数发生在术后前3d［5］，有个别报道术后50d并发出血［6］，本文中1例为术后10d出血，表现为夜间小便过程中血尿明显、排尿困难急诊来院。术后出血主要表现为尿色加深或导尿管堵塞，有膀胱明显充盈，出血较多时有出冷汗、血压下降、四肢湿冷等休克表现，膀胱过度充盈是造成出血病因之一［3］，其中有血凝块或残留前列腺组织堵塞导尿管，引起短时间内膀胱充盈明显，临床中易于发现，可及时治疗。缓慢出血则临床表现不明显。

无论任何情况出现出血，一旦发现必须及时处理。首先选择保守治疗，采用注射器膀胱冲洗时先放出导尿管气囊内盐水，将导尿管进一步插入膀胱内，变换、旋转不同角度进行冲洗。有报道用50ml注射器冲洗［4，7］，实际操作时单手固定导尿管与50ml注射器，另一只手抽吸注射器较困难，作者采用20ml或30ml注射器操作较方便。如采用50ml灌胃器冲洗导尿管较注射器更实用，灌胃器前端为锥形宽口，与导尿管接触更紧密、固定容易，但双手进行抽吸血块，冲洗时先注入盐水10～20ml后再抽吸，同时，给予患者口服止痛药物，可减轻膀胱冲洗、更换导尿管引起的疼痛。

如导尿管堵塞严重，必须及时更换导尿管。经冲洗后导尿管仍不通畅时，可能是导尿管内嵌顿前列腺碎片组织较难冲出，多数患者更换导尿管后引流通畅而缓解症状。需引起注意是膀胱过度充盈患者，导尿管通畅后，膀胱内压力骤减，可加重出血及休克症状，需立即补液抗休克治疗，必要时仍需短期应用升压药物。导尿管通畅后充盈气囊，加压牵拉导尿管可加强止血，同时加快膀胱持续冲洗，避免膀胱出血继续加重。膀胱内凝血块一次冲洗较难彻底清除，应确保导尿管冲洗通畅，多次冲出。注意避免凝血块堵塞导尿管而引起的二次出血。

保守治疗无效患者应果断行麻醉下手术止血及膀胱冲洗。首选电切镜下止血，电切镜进入膀胱后首先检查是否有明确出血部位，着重检查膀胱颈部5～7点、12点处。无明显出血时应注意手术创面凝血块严重的部位及创面凹陷部位，必要时移除创面凝血块，可暴露出血点；切除创面隆起部位，修整创面有助于发现隐藏出血点。膀胱冲洗时应轻柔缓慢，避免镜鞘过度进入膀胱，本文中1例患者冲洗时腹胀，镜下发现膀胱破裂，考虑冲洗过程中镜鞘进入膀胱过深戳破膀胱，液体进入腹腔。电切镜下止血欠佳，开放手术治疗时，有报道［8］需行残余前列腺摘除、膀胱颈内口缩窄缝合，本例只行膀胱修补治疗，术后恢复良好。

保守治疗有效患者中，膀胱内残留血凝块不能完全冲出，因此导致患者有明显膀胱收缩痛，即使膀胱充盈不明显，也需做好手术准备。可用药物止痛，也可在出血停止后减少气囊内液体、旋转调整导尿管角度止痛，如止痛效果欠佳，膀胱收缩可加重出血，也应果断手术治疗，避免持续出血加重后再次手术。本文中1例患者保守治疗无效，膀胱刺激症状明显，止痛效果欠佳，立即改为手术治疗，术后膀胱收缩痛好转。Michel等［9］对1例TURP术后反复出血患者采取了髂内动脉栓塞止血，治疗效果满意，国内未见报道前列腺术后反复出血患者，本文中患者治疗后均未发生二次出血情况。

对于出血后处理方式及手术时机掌握尤为重要，大部分术后出血均可通过膀胱冲洗、导尿管加压牵拉、静脉应用止血药物治疗好转。及时发现出血并采取有效保守治疗可明显减少二次手术比例，对于出血严重或血膀胱刺激症状明显患者，果断采取手术治疗是不可避免的，不能单纯寄希望于保守治疗，避免对患者造成进一步损害。

1 De la rosette J， Alivizatos G. Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging conventional treatment modalities.Eur Urol，2006，50（3）： 418～420.

2 徐刚，张心男.前列腺增生经尿道电切术后早期出血再手术原因分析.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2008，2（2）： 151～154.

3 陈迪才.经尿道前列腺电切术后出血的病因及治疗研究.临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：372～376.

4 叶林，沈燕丽， 侯旭，等.前列腺增生经尿道电切术后出血的病因及处理.临床泌尿外科杂志，2005， 20（1）： 27～29.

5 李传刚，潘柏年.经尿道前列腺电切术并发症的防治.临床泌尿外科杂志，2006，21（6）： 477～480.

6 徐亚文，刘春晓.前列腺电切术后膀胱内大量积血的腔内处理及预防（附15例报告）.中国内镜杂志，2012，11（5）： 490～494.

7 潘克，唐志忠，张凯忠，等.经尿道前列腺电切术后出血的防治.中国基层医药，2006，13（7）： 1114～1115.

8 李强，王桂森， 高保江，等.经尿道前列腺电切术和汽化电切术中及术后出血原因探讨.中国微创外科杂志，2006， 6（11）： 890～891.

9 Michel F， Dubruile T， Cercueil JP， et al. Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy.J Urol，2002，168（6）：2550～2551.

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