桡骨远端骨折的治疗进展

王谦 周峰 王秋根



桡骨远端骨折的治疗进展

王谦 周峰 王秋根

桡骨远端骨折是最为常见的骨折类型之一，多发于老年患者，尤其是60岁以上的老年患者，大约占整体骨折总数的1/6。由于老年患者常常合并骨质疏松，多以低能量损伤为主[1]，年轻患者的桡骨远端骨折则多发生于包括车祸及运动损伤在内的高能量损伤。腕关节是人体活动度大、功能康复要求高的重要关节。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型复杂多样，治疗方法灵活多变。不恰当的治疗或延误治疗容易导致腕关节功能障碍，影响患者的生活质量[2]。

一、桡骨远端骨折的分型

桡骨远端骨折分型方法繁多，常以人名方法命名，临床工作便于记忆。例如Colles骨折、Barton骨折、Smith骨折、Chaufeur骨折、Rutherford骨折或Cotton骨折等。除此之外还包括Melone分类法、Frykman分型、Rayhack分型、Fermandez分类法、Mayo关节内骨折分型、AO分型等分类系统。各种分类方法侧重点不同，例如Melone分型和Mayo分型强调关节内骨折；Fermandez分类法根据创伤的机制分类；Frykman分型考虑到下尺桡关节损伤。虽然桡骨远端骨折分型方法众多，但是，目前受到广泛应用的分型仍然是AO分型。AO分型采用数字编码的方法，较其他分型方法更为细致、全面，几乎涵盖了桡骨远端所有的骨折类型，是目前文章撰写、会议交流的主要分型方法。

桡骨远端三柱理论由Regazzoni[3]于1996年提出，桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成。中间柱包括桡骨的尺侧部分、月骨关节面、乙状切迹。中间柱也就是所谓的Key stone，对应的月骨是桡骨的基柱，其承载了桡骨远端80%的轴向载荷，对于腕关节的形态和功能至关重要。中间柱的良好固定关系着下尺桡关节(distal radioulnar joint,DRUJ)的稳定性。三柱理论应用于切开复位内固定的治疗原则包括：(1)三柱当中任何一柱的损伤都需要稳定；(2)中间柱关系到DRUJ的稳定；(3)桡侧柱可以从掌侧或背侧支撑；(4)骨折向掌侧移位，需要选择掌侧入路；(5)如果尺背侧骨块不能得到很好复位，应当考虑到是由于腕背侧韧带的牵拉引起，需要选择背侧入路。三柱理论的推广及应用对于桡骨远端内固定的设计、治疗方法的判定、手术入路的选择均起到了重要的作用。

二、影像学诊断

X线检查是诊断桡骨远端骨折的首要检查。X线检查的规范与否关系到桡骨远端骨折诊断的准确程度，标准X线前后位投照方法是：掌心向下，肘部外展与肩同高，屈曲90°位，前臂与腕关节位于旋转中立位。标准侧位投照方法是：腕伸肌间沟与尺骨的尺侧面轮廓相吻合，同时掌骨与桡骨位于同一轴线。标准的前后位及侧位X线，可以获得桡骨远端的主要参数，例如掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数，可以判别DRUJ的对应关系，腕骨与桡骨远端的对应关系等。

CT检查尤其是三维CT检查对于桡骨远端骨折诊断的重要性毋庸置疑。CT检查对于复杂桡骨远端骨折、DRUJ脱位或半脱位、桡骨远端关节面骨折、桡骨远端合并腕骨骨折脱位或者隐蔽且细微骨折的诊断具有重要的参考价值。Mader等[4]认为对于关节周围骨折、撕脱骨折或者复杂关节周围骨折，需要CT扫描才能避免漏诊，CT扫描方便进行准确的术前诊断，制定详尽的术前规划。对于某些特殊类型的桡骨远端骨折，例如Die-punch 骨折，只有进行CT检查才能进行明确诊断。对于怀疑DRUJ损伤的病例，甚至需要进行双腕关节的旋前、中立、旋后位CT扫描才能明确诊断。三维CT检查可使得约50%桡骨远端骨折病例的治疗方案发生改变。随着桡骨远端骨折的内固定材料推陈出新，骨折治疗理念的不断完善，三维CT检查对于目前桡骨远端骨折的治疗起着指导性作用。

MRI检查在桡骨远端骨折的应用，主要针对于合并三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)损伤、关节软骨损伤、腕关节周围肌腱韧带损伤、腱病、腕关节不稳、慢性疼痛、炎症等的诊断及鉴别诊断。MRI检查可以用于TFCC的诊断，但是很少用于TFCC的急诊早期诊断，并且MRI对TFCC桡侧缘和中央处损伤的诊断准确率较高，但对掌侧和背侧桡尺韧带、尺月韧带损伤的诊断准确率较低[5]。

三、治疗方法的选择

手法复位石膏固定仍然是简单、稳定桡骨远端骨折的主要治疗方法。复位后石膏固定应根据桡骨远端骨折的类型及损伤机制，分别置于中立位、掌屈尺偏位、背伸位或者前臂旋前、旋后位，部分患者需行单纯前臂石膏固定，部分需行跨肘关节石膏固定。保守治疗适用于简单稳定骨折或者对于腕部功能要求较低、手术风险过大的老年患者。

对于部分桡骨远端骨折是行保守治疗还是手术治疗，学术界仍然存在分歧。目前，越来越多的文献倾向于对于部分类型的桡骨远端骨折采用保守治疗。因为，临床研究发现手术治疗效果并非优于保守治疗，其在功能评分及主观感觉方面等差异无统计学意义[6]。

切开复位接骨板固定适用于保守治疗及克氏针固定不能解决的桡骨远端骨折[7-8]。其良好的即时稳定性及生物力学特性，使得接骨板固定成为桡骨远端骨折，尤其是骨质疏松性桡骨远端骨折治疗的主要趋势[9]。目前，针对于桡骨远端接骨板的设计层出不穷，理念也集中于接骨板的角稳定性、新型解剖设计以及良好的生物力学稳定性。接骨板根据材质分为不锈钢、钛合金，甚至碳纤维增强的聚醚醚酮(CFR-PEEK)材料的掌侧桡骨远端接骨板[10]。根据锁定系统设计分为锁定、非锁定系统以及可变角度锁定系统；根据手术入路分为掌侧入路、背侧入路、桡侧入路以及联合入路[11]。

目前常用的接骨板包括：T 形、斜T形接骨板(辛迪思)，软骨下排钉接骨板(辛迪思)，LCP掌侧柱接骨板(辛迪思)，万向掌侧双柱接骨板。其中2.4 mm桡骨远端接骨板采用了桡骨远端三柱理论固定。另外，还有捷迈反“7字”形接骨板、史塞克桡骨远端接骨板、强生DVR接骨板。也有少数采用桡骨远端髓内钉的报道[12]。

四、焦点与争论

(一)桡骨极远端骨折的治疗

现有主流的掌侧钢板大多为低切迹设计，放置在分水岭下方，最大程度减少对腕屈肌腱及正中神经的激惹，然而这有可能对偶尔发生的分水岭以远的极远端骨折块失去固定能力。关节远端斜T形钢板在固定紧靠关节面的骨折方面存在相对优势。有文献报道通过骨块分别固定的方式来处理粉碎、关节周围极远端的复杂骨折[4]。对于桡骨极远端骨折，我们往往会选择外支架+克氏针固定、钢板内固定+石膏外固定、三柱钢板+克氏针分别固定骨折块等方法。但这些方法仍然存在治疗中的困难。所以，更好的内固定设计和治疗方法有待进一步的研究。

(二)合并腕关节骨折脱位或掌侧韧带损伤的处理

桡骨远端骨折合并掌侧边缘骨折往往合并桡骨远端掌侧脱位，其需要内固定治疗，否则往往导致失败。最常见的掌侧边缘骨折类型是23-B3.2型。常见的治疗方法是桡骨远端掌侧钢板固定[13]。对于外伤合并掌侧韧带损伤的病例，需要注意往往合并腕关节掌侧脱位。对于合并掌侧韧带损伤的病例，术中注意掌侧韧带的修补以及掌侧钢板的固定。另外，需要注意，掌侧骨折复位过程中对于掌侧韧带的辨认，避免掌侧韧带的切断或者损伤，进而导致术后腕关节脱位的发生。

(三)术中置入螺钉过长的判断有助于减少肌腱磨损的发生

螺钉长度的选择欠佳，可能会导致诸多的并发症。掌侧入路钢板固定，应当避免螺钉穿出背侧骨皮质，进而避免拇长伸肌腱、指伸肌腱磨损或断裂的发生。另外，螺钉置入角度或长度欠佳，也会导致螺钉置入关节腔，为避免锁定螺钉拧入关节腔，需术中透视20°切线位片，确定螺钉并未穿透关节软骨面。此外，为避免螺钉穿出背侧骨皮质，还可以采用术中背侧切线透视位，避免螺钉穿出[14]。最近，Hobbs[15]报道，通过术中腕关节背屈透视桡骨轴向位透视-经腕骨投照位判断掌侧螺钉是否穿出背侧皮质。

(四)尺骨茎突骨折的处理

文献统计，约60%的桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折常见于伴有旋后伸展型损伤。TFCC是DRUJ的主要稳定结构。尺骨茎突特别是其基底部与TFCC附着点有关，损伤后有可能影响远侧尺桡关节及尺腕关节的稳定度。尺骨茎突尖部骨折不需要固定没有异议。基底部骨折如果影响了DRUJ的稳定性，则需要固定。如果桡骨远端骨折采取钢板解剖复位坚强固定，DRUJ多数可以恢复稳定。循证医学证据表明，此种情况下尺骨茎突是否固定不影响最终功能[16]。尺骨茎突骨折的愈合情况并不是真正与术后腕关节疼痛、功能障碍相关的因素[17-18],未得到修复的TFCC的撕裂或损伤才是罪魁祸首[19]。开展对TFCC损伤诊治，尤其用关节镜治疗方法的研究有助于我们对这类损伤诊治的提高。

(五)“解剖钢板”并非绝对解剖

欧美国家与我国人种不同，个体客观存在差异，“解剖钢板”仅意味着相对解剖。桡骨远端AO掌侧锁定接骨板的掌倾角设计为16°，少数患者掌倾角明显小于钢板预设的掌倾角，因此对于此类患者，需要术前预先进行相应角度的测量。必要时，进行术中钢板折弯，以达到与患者骨表面外形匹配的目的。因此，完备的术前准备、灵活的手术方案有可能避免上述问题的发生。亚洲人种的解剖研究，可以设计更适合亚洲人种桡骨远端解剖形状的钢板，更好的为亚洲人群应用，这是我们急待解决的问题。

(六)DRUJ脱位的处理

DRUJ是由尺骨头的环形关节面与桡骨的乙状切迹构成的轴枢关节，DRUJ由掌侧及背侧韧带维持DRUJ的稳定，DRUJ的运动轨迹是桡骨围绕尺骨头的旋转，旋后时掌侧韧带紧张，旋前时背侧韧带紧张。一般情况下，当前臂极度旋前时，三角软骨的背侧部分及背侧尺桡支持带因过度紧张而破裂，则尺骨头向背侧脱位；当前臂极度旋后时，尺骨头会向掌侧脱位。DRUJ脱位包括了背侧脱位及掌侧脱位。临床上，DRUJ背侧脱位常见，而掌侧脱位极为罕见，容易漏诊。掌侧脱位通常发生桡骨远端乙状切迹的骨折[20-21]。May等[22]指出桡骨远端骨折患者当中11%～19%合并存在DRUJ损伤。

DRUJ的损伤，不合并骨折的DRUJ半脱位可以通过复位、石膏固定或者临时克氏针的固定达到治疗效果。如果采用石膏固定，尺骨头向背侧移位者，前臂石膏旋后位固定；尺骨头向掌侧移位者，前臂石膏旋前位固定。如果经过前臂旋前、旋后位固定，仍然不能稳定复位，则需要采用克氏针固定。对于复杂类型的DRUJ脱位，需要切开复位内固定，必要时需要修复TFCC。总之，DRUJ损伤的治疗方法选择依赖于损伤的病因机制及患者对于腕关节功能的要求决定。

(七)陈旧性桡骨远端骨折

陈旧性桡骨远端骨折分为关节外畸形及关节内畸形。其均可导致患者术后疼痛、活动受限以及创伤性关节炎。桡骨远端畸形愈合往往合并较高的腕关节及前臂功能障碍，并且其功能障碍的发生与年龄无关[23]。畸形愈合可分以下三类：第一类为造成桡腕关节和/或桡尺关节关节面不平整的经关节面骨折畸形愈合；第二类为造成干骺端成角、短缩、旋转及横向移位的关节外骨折畸形愈合；第三类为上述两类的混合。桡骨短缩和桡腕关节面背倾导致通过尺骨的应力显著增加[24]。陈旧性桡骨远端骨折畸形愈合可以采用植骨或非植骨，掌侧钢板内固定治疗[25]。尺骨短缩截骨术适用于桡骨远端畸形愈合的常见手术方法。其适用范围主要是老年患者(特别是>50岁)，合并背侧成角畸形或掌侧倾角<20°，不合并腕骨排列不齐或腕骨间或DRUJ炎的患者。该手术的优势是术后患者腕关节活动范围、疼痛评分得到明显改善，并且避免了由尺骨侧矫形手术引起的尺骨骨不连[26]。

小结：桡骨远端骨折发病率高，多数患者合并不同程度的骨质疏松。其损伤机制大致分为高能量损伤和低能量损伤，并且以低能量损伤为主。桡骨远端骨折目前主要采用AO分型进行分类，治疗方法包括保守治疗、切开复位内固定、外支架治疗以及混合方法治疗。治疗方法需根据患者的具体情况及骨折分型灵活处置。需要特别注意DRUJ、TFCC、尺骨茎突等并发损伤的规范处理，应当减少由手术操作不当而导致的并发症发生，并且提高对于桡骨远端骨折脱位及陈旧性骨折畸形等复杂桡骨远端骨折的处置能力。

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(本文编辑：李静)

王谦，周峰，王秋根.桡骨远端骨折的治疗进展[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2015，3(1):5-8.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.002

国家自然科学基金(81272002)；上海市卫计委重要疾病联合攻关重点项目(2013ZYJB0005)；上海市科委基础重点项目(11JC1410400)；上海申康医院发展中心临床管理优化项目(SHDC20136031)

201620上海市第一人民医院创伤骨科 上海市创伤急救中心

王秋根，Email:drwangqiugen@163.com

2014-12-16)