肘关节骨折手术入路

杨飞 孙月华



·述评·

肘关节骨折手术入路

杨飞 孙月华

处理肘关节骨折的手术入路有多种，包括后侧入路、外侧入路、内侧入路和前侧入路。许多外科医师在临床中根据需要又进行了一些术式改良，以改善手术效果并减少并发症。肘关节部位的解剖结构特点是设计手术入路的基础，如组织学研究证实，肘关节后方的皮神经比内、外侧更少、更细，后侧入路在深筋膜水平游离形成全层筋膜皮瓣，可以避免损伤内、外侧皮神经和皮下血管丛。在肘关节内、外侧进行手术操作时，容易损伤皮神经分支，导致术后出现皮肤感觉异常和痛性神经瘤。

Raul Barco Laakso 等在其著作中提出了肘关节手术时需要注意的基本原则：(1)根据受伤机制、临床查体、影像学检查判断肘关节损伤的结构和程度，评估原有的皮肤疤痕及软组织条件，根据术中显露需要选择适合的手术入路；(2)选择的入路应该能够充分暴露手术区域，尽量避免损伤正常的解剖结构，使用止血带有助于术中寻找解剖间隙；(3)术中操作应尽可能在自然的解剖间隙中和沿神经界面进行，尽量避免损伤肌腱、肌肉和韧带等，减少出血；(4)仔细止血，特别是在广泛剥离组织后，避免血肿可能导致的纤维化和关节活动受限；(5)按解剖层次关闭切口，充分的软组织覆盖有助于愈合和术后康复，避免在张力下缝合伤口。

一、后侧入路

肘关节后侧入路可以向两侧游离形成内、外侧全厚筋膜皮瓣，显露肘关节的内侧、外侧和后方的所有深层结构，能够完成大多数的肘关节手术。文献指出，肘关节的正门在于后方切口。后侧入路的适应证包括肱骨远端骨折的复位及固定、肘关节部位的肿瘤切除、肘关节僵硬的松解、全肘关节置换术以及肘关节“恐怖”三联征等复杂性肘关节不稳定。

在后侧入路中，根据对肘关节伸肌装置处理的不同，可以分为以下几种术式：经肱三头肌内外侧入路(Alonso-Llames approach)[1]、肱三头肌正中劈开入路(Campbell后侧入路)、肱三头肌自内向外翻转入路(Bryan-Morrey approach)[2]、肱三头肌腱膜舌形瓣入路、肱三头肌翻转肘肌蒂入路(TRAP approach)[3]和尺骨鹰嘴截骨入路等。需要注意，损伤肱三头肌的入路尽管对肘关节的暴露较为充分，但对伸肘装置的干扰会造成术后肱三头肌力量下降，导致伸肘无力，因此在关闭切口前要对肱三头肌腱进行细致牢固的重建。

Alonso-Llames入路最初用于治疗儿童肱骨髁上骨折，后也可在成人简单的肱骨远端骨折及骨不连以及类风湿性关节炎或炎性关节患者进行全肘关节置换时使用该入路。Alonso-Llames入路中，自肱三头肌腱表面向两侧游离全厚筋膜皮瓣并牵开，从肱骨远端内、外侧牵开肱三头肌，显露鹰嘴窝、肱骨内、外侧柱和内、外侧副韧带。Morrey和Patterson等在各自的报道中对Alonso-Llames入路进行了改良，以增加对肘关节的外科显露。

Campbell后侧入路中，沿后正中切口切开肱三头肌，骨膜下向两侧剥离肱三头肌腱的鹰嘴附着，注意分别与外侧肘肌和内侧尺侧腕屈肌保持连续性，向两侧牵开显露肱骨远端，关闭切口前应仔细修复劈开的肱三头肌腱。Campbell后侧入路可以用于全肘关节置换术、肱骨远端骨折及骨不连、闭合复位失败的肘关节脱位以及滑膜切除术等。

Bryan-Morrey入路的特点是从肱骨和尺骨鹰嘴上自内向外游离伸肘装置，保持肱三头肌、肘肌、前臂筋膜以及尺骨骨膜的连续性，将其整体向外翻转。该入路的优点是可以提供良好的暴露，能够显露尺神经、肱骨远端及内侧副韧带。但缺点也是明显的，如果肱三头肌腱条件较差或术中修复不牢固，会导致术后出现肱三头肌伸肘无力，这特别容易出现在类风湿的患者中。 因此，关闭切口前应在鹰嘴和尺骨上钻孔并用粗的不可吸收线坚强固定伸肘装置。Wolfe 等[4]对该入路进行了改良，在其报道中没有剥离肱三头肌腱位于鹰嘴的止点而是对鹰嘴腱附着处进行薄层截骨，这样术后可以实现骨性愈合而不是腱性瘢痕愈合。Shahane 等[5]也提出了改良方案以减少尺神经损伤的发生率。对尺神经进行减压后，在内侧1/3处劈开肱三头肌，肱三头肌内侧1/3部分连同尺神经向内侧牵开，肱三头肌外侧2/3部分向外侧牵开，这样避免了对尺神经的术中刺激。

肱三头肌腱膜舌形瓣入路首先由Campbell[6]提出，后来由Van Gorder[7]和Wadsworth[8]对该入路进行了完善改良，主要用于合并有肱三头肌挛缩的肘关节僵直患者。该入路不同的改良术式主要针对保留鹰嘴附着，舌形切开翻转肱三头肌腱膜后采用不同的方法切开深层的内侧头，从近端内侧到远端外侧斜行切开；正中线切开，并向两侧牵开内侧头；于中内1/3切开内侧头，并游离其鹰嘴附着，向外牵开内侧头肌瓣。该入路在提供良好暴露的同时还可以V-Y推进技术延长挛缩的伸肘装置。缺点是术后肱三头肌肌力下降，远端肌瓣血供破坏造成术后感染率增加。

2000年，O′Driscoll 首先报道了肱三头肌翻转肘肌蒂入路(TRAP approach)。该入路结合内侧Bryan-Morrey入路和外侧Kocher入路，在内侧将肱三头肌从肘关节后面游离并牵开，在外侧沿Kocher间隙切开，尺骨骨膜下剥离肘肌，于鹰嘴远10 cm处对应于肘肌附着的最远点处切开尺骨背侧缘骨膜，将以近端为蒂的肱三头肌肘肌瓣整体从尺骨上剥离并向近端掀起。该入路可以在屈曲肘关节时很好的显露肱骨远端，但对肱骨滑车前方显露困难。但由于损伤了肱三头肌腱止点，术后可能会出现肱三头肌肌力下降，术中必须仔细重建肱三头肌腱于鹰嘴的附着。

尺骨鹰嘴截骨入路最初用于治疗肘关节僵直，现主要用于处理复杂的肱骨远端骨折，如该入路对C3型骨折具有特别的优势。尺骨鹰嘴截骨入路由MacAusland[9]首先报道，后Muller等[10]提出保留肱三头肌腱附着处的关节外鹰嘴截骨术。针对鹰嘴斜行或横行截骨，近年来Jupiter提出了“V形截骨术”，截骨位置位于鹰嘴的关节面“裸区”，优点是减少了对软骨的破坏，可以接受截骨处轻度的移位，减轻了术后创伤性关节炎的症状，同时“V形截骨术”扩大了截骨处的接触面，增加了稳定性，有利于骨性愈合。Mayo医院近年来改良了MacAusland尺骨鹰嘴截骨入路，自尺骨骨膜下连同肘肌由远及近游离至鹰嘴截骨平面，将带有骨膜瓣的鹰嘴截骨块向近侧牵开，包括与肱三头肌相连的肘肌。该入路被称为肘肌瓣尺骨鹰嘴截骨入路，优点是保留了肱三头肌和肘肌之间的关系，避免了损伤支配肘肌的神经血管，从而保留了鹰嘴截骨近端的血供，减少了截骨处不愈合的发生率。

二、外侧入路

外侧入路的适应证包括桡骨头骨折、肱骨远端外侧柱骨折、外侧副韧带或环状韧带的修复或重建、关节内游离体的取出、网球肘的止点清理、骨间背侧神经松解等。外侧入路常用的解剖间隙有Kocher入路[11]、Kaplan入路[12]和Boyd入路[13]。Kocher入路可以根据需要采用有限的近端切口、远端切口或延长切口。对于有限的Kocher近端入路(又称外侧柱入路)，其解剖操作间隙位于前方的肱桡肌、桡侧腕长伸肌和后方的肱三头肌之间。而Kocher远端入路的解剖间隙是在尺侧腕伸肌与肘肌之间进行分离，术中的标志是位于两者之间的一条薄束脂肪带。延长的Kocher入路同时结合了有限的近端入路和远端入路，解剖间隙在近侧位于肱三头肌和肱桡肌、桡侧腕长伸肌之间，在远侧位于肘肌与尺侧腕伸肌之间。Kaplan入路主要适用于桡骨头骨折，特别是累及前半部分骨折，入路的解剖间隙位于桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间，使用该入路时，要特别注意避免损伤桡神经，预防措施是前臂旋前使桡神经远离术区。Boyd入路切口位于肘关节后外侧，其解剖间隙在近端沿肱三头肌外缘，向下沿肘肌、尺侧腕伸肌与尺骨之间的间隙进入，显露并切断旋后肌，显露桡骨和尺骨近端。Boyd入路优点是可以同时显露桡骨和尺骨近端，可以用于复杂的肘关节骨折脱位如尺骨近侧1/3骨折伴有桡骨头脱位，与Kocher入路和Kaplan入路相比，Boyd入路更不易损伤桡神经深支。

三、内侧入路

内侧入路相比外侧入路使用较少，主要适用于处理尺神经损伤和卡压、僵直肘关节的关节囊松解、损伤的内侧副韧带重建、冠状突前内侧骨折的复位固定等。Hotchkiss内侧过顶入路[14]、尺侧腕屈肌劈开入路和Taylor-Scham入路[15]是内侧常用的三个解剖间隙。Hotchkiss内侧过顶入路(Hotchkiss Over-the-Top approach)可以显露肘关节的前方、后方和内侧，解剖间隙在近端是肱肌和肱三头肌之间，在远端是旋前屈肌肌群与尺侧腕屈肌肱骨头之间，肌群劈开后将前半部分及肱肌掀起，可以清楚显露冠状突尖部和前内侧部分。尺侧腕屈肌劈开入路(FCU-Splitting approach)在尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间进行，游离尺神经直到第一个运动支为止，向前掀起尺侧腕屈肌的肱骨头部分和旋前屈肌肌群，显露肱尺关节的内侧和前方。Huh等[16]在其研究中指出，尺侧腕屈肌劈开入路的显露面积是Hotchkiss内侧过顶入路的三倍，能够充分有效的暴露冠状突前内侧、内侧副韧带结构和尺骨近端。Taylor-Scham入路完全将屈肌-旋前肌群附着点剥离，由后向前翻起，对较大冠状突骨折块特别是合并鹰嘴骨折时较为适用，但是广泛的剥离会明显增加术后肘关节异位骨化的几率。在肘关节内侧操作时，注意避免损伤前臂内侧皮神经分支，防止术后出现痛性神经瘤和皮肤感觉异常。

四、前侧入路

肘关节前侧入路在肘关节手术中使用较少，这主要是由于该部位存在一些重要的血管神经如正中神经、桡神经和肱动脉及其分支等，在操作时可能会损伤血管神经。延长的Henry入路是使用较多的前侧入路术式，其近端分离间隙位于肱桡肌(桡神经)和肱肌(肌皮神经)之间，远端间隙位于肱桡肌(桡神经)和旋前圆肌(正中神经)之间。虽然前侧入路的血管神经损伤风险高于其他入路，但是在处理一些骨折如冠状突骨折时，前侧入路却具备显露直接、便于复位固定、减少软组织剥离范围等优点。相比外侧和内侧入路，前侧入路固定冠状突骨折时，不但可以使用螺钉，还可以方便的安放接骨板。Reichel等[17]和 Han等[18]分别在其报道中介绍了使用前侧入路处理冠状突骨折的案例，皮肤切口始于肱二头肌外侧，经肘横纹至尺骨尺侧，解剖间隙位于肱二头肌腱和内侧的血管神经束(正中神经和肱动脉)之间，分别向两侧牵开，暴露并纵行切开肱肌，显露冠状突。

上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科通过尸体解剖研究，提出了一种新的肘前内侧切口用于治疗冠状突骨折。该入路不同于以往的肘前方入路，充分考虑了肘前血管神经束的解剖特点：(1)正中神经外侧的肱动脉/静脉血管束位于冠状突的桡侧；(2)肱动脉在冠状突水平分为桡动脉和尺动脉，桡动脉在近分叉点1 cm内发出桡返动脉，而尺动脉在近分叉点2 cm左右发出尺返动脉，这种解剖特点限制了肱动脉及其分支拉向尺侧的范围；(3)正中神经发出的肌支如旋前圆肌支、桡侧腕屈肌支及掌长肌支均向尺侧发出，分离间隙若从正中神经尺侧进行则容易损伤其肌支。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科提出入路间隙从正中神经和肱动脉之间进行解剖分离，这样既增加了冠状突部位的暴露面积，又避免了损伤血管神经。在临床上使用该入路对肘关节部位骨折如“恐怖”三联征、冠状突骨折进行切开复位内固定手术，术中证实出血少，对软组织剥离少，可以清楚暴露冠状突骨折部位，术后随访Mayo肘关节功能评分均为良好。

有关肘关节的手术入路种类较多，但每一种入路均有其最佳的适应范围，应该根据患者损伤的结构和手术目的来选择入路。以冠状突骨折为例，O′Driscoll Ⅰ型多发生于肘关节“恐怖”三联征，损伤结构包括冠状突、桡骨头及外侧副韧带，这时可以选用外侧入路，由深至浅修复骨折的冠状突、桡骨头和外侧副韧带，并且在需要时便于安放铰链式外固定支架。O′Driscoll Ⅱ型骨折多累及冠状突内侧面，内侧入路可以充分显露内侧结构，便于手术操作，但是若合并有外侧副韧带损伤，则须考虑加用外侧切口或直接采用后侧切口。O′Driscoll Ⅲ型骨折累及冠状突基底部，骨折块较大，且合并经鹰嘴骨折脱位时，肘关节后侧入路应该作为首选。前侧入路对于处理冠状突骨折具有特殊优势，其优点是直接显露骨折部位，便于骨折复位及安放内固定(螺钉或解剖型接骨板)，并减少了对正常组织的剥离范围，减少了术中出血。前侧入路可以用来处理各种类型的冠状突骨折，但是对于合并桡骨头骨折和外侧副韧带损伤，需要加用外侧入路。外科医师应该充分了解肘关节的解剖结构和功能，按显露需要灵活选用手术入路。

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(本文编辑：李静)

杨飞，孙月华.肘关节骨折手术入路[J/CD].中华肩肘外科电子杂志，2015，3(1):1-4.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.001

国家自然科学基金资助项目(81301548)；上海市自然科学基金(13ZR1424100)；上海交通大学“医工交叉基金”(YG2013MS57)

200011上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科 上海市骨科内植物重点实验室

孙月华，Email：s-yuehua@163.com

2014-02-16)