硬膜下血肿清除术手术操作要点

李兵 胡世颉 李三中 费舟

·视频导读·

硬膜下血肿清除术手术操作要点

李兵 胡世颉 李三中 费舟

目前对于颅脑创伤的处理已经取得了重大进步，但发生急性硬脑膜下血肿患者的预后依旧是各种颅脑创伤类型中最差的一种。相关文献报道其死亡率为 50%～60%[1]。大多数急性硬脑膜下血肿的出血来源于脑皮质挫裂伤灶破裂的桥静脉和皮层血管[2]，大约 50%的患者还伴有脑挫裂伤、血肿和皮层断裂，大多发生在额叶和颞叶。急性硬脑膜下血肿清除术是救治硬膜下血肿最有效的办法(见光盘视频1)。

一、手术适应证

1.头 颅 CT 显 示 硬 膜 下血 肿 ，血 肿 厚 度 大 于10mm，或侧脑室明显受压或已伴有中线结构移位大于5mm者。

2.头 颅 CT 显 示 硬 膜 下 血 肿 最 大 厚 度 小 于10mm，中线移位小于5mm，GCS小于9分的昏迷患者，如果从受伤到医院就诊时GCS评分下降超过2分，应当手术治疗。

二、手术禁忌证

1.生命体征紊乱，病情不稳定者。

2.复合伤及失血性休克未纠正者。

三、麻醉与体位方法

1.麻醉：气管内插管全身麻醉。

2.体位：依据手术部位和患者的身体情况，选用合适的体位。一般选用头高仰卧位，头偏向一侧，或侧卧位。

3.切口：按血肿部位不同采用相应骨瓣。额叶和颞极对冲伤最多见，常采用大型额颞顶部骨瓣。枕部血肿按CT估计血肿范围作马蹄形的切口。

四、手术中需注意的要点

急性硬脑膜下血肿患者额颞叶挫裂伤和中线桥静脉撕裂发生率较高，充分减压术需要对这些病灶进行处理，所以术区最好尽可能多地显露额叶和颞叶，尤其是额极和颞极。

30%～40%的急性硬脑膜下血肿是矢状窦旁桥静脉撕裂出血引起的，一旦手术清除血块后解除了压迫，这些静脉可能会再次出血。因此当开颅手术接近中线时一定要仔细寻找出血点，并止血，同时开颅 的 位 置应离开中线 1.5～2 cm，避免无意 中 损 伤矢状窦和窦旁颗粒。

在翻开骨瓣做硬脑膜瓣时，要特别注意，如果硬脑膜张力大，脑压很高，最好用宽的脑压板经硬脑膜的小切口伸入硬脑膜下将脑皮质轻轻下压，然后迅速将硬脑膜切口全部剪开，以免在切开硬脑膜的过程中，严重肿胀的脑组织由较小的切口中膨出，造成脑皮质裂伤。硬膜打开后通过吸引、冲洗和组织钳仔细清除血块。一定要最大范围地检查硬膜下间隙是否还有血肿。当发现出血来自于静脉窦壁时，忌用双极电凝止血，这会使出血点越电越大。这时最好用明胶海绵轻压并用棉片抵住止血，外层可缝合交叉悬吊，压迫明胶海绵。

施行减压应视情况而定，如损伤以出血为主，脑挫裂伤不重，血肿清除后见脑组织已自行塌陷、变软、搏动良好者，只需将颞骨鳞部做适当切除，行颞肌下减压即可；如血肿量不太多，脑挫裂伤较重，血肿清除后仍有明显脑肿胀或出现急性脑膨出，并且已证明无其他部位血肿时，在应用脱水药物的同时将额极和颞极做适当切除，并去骨瓣，行颅内外减压术，硬脑膜行减张缝合[3]。

术后控制颅内压力非常重要，直接关系到患者预后，有条件时应尽量放置颅内压监测探头，探头应置于脑实质或脑室内，不应置于硬膜下或硬膜外，会使测量值发生偏移[4]。

五、术后处理要点

1.病情监测：观察生命体征、意识与瞳孔变化，警惕有无颅内继发性出血；监测体温，定期查血常规、脑脊液，查体时注意有无脑膜刺激征等阳性体征；术后及时复查 CT[5]；伤口定期换药，观察皮瓣成活情况。

2.抗感染：酌情应用抗生素防治感染，注意伤口保持清洁，注意引流管的拔除时间。

3.抗癫痫：酌情给予抗癫痫药，预防癫痫发生。

4.减轻脑水肿：根据颅内压监测判断脑水肿情况，合理使用脱水药物，同时严密监测肝肾功能和电解质变化。

5.营养支持：在患者无明显消化道出血、胃肠功能良好的前提下，应早期给予肠内营养支持。如出现消化道出血或胃肠功能较差可进行适当肠外营养作为补充。

6.防治并发症：上消化道出血是常见并发症之一，对于病情严重，特别是昏迷患者应行胃液监测，查胃液潜血和粪便隐血试验，如发现出血应立即使用抗酸药物如奥美拉唑或埃索美拉唑，特别严重者可下胃管注入止血药等治疗措施。应提早预防肺部感染，加强呼吸道护理。对意识障碍、排痰困难者应及早行气管切开，利于排痰和深部吸痰。气管切开后应定时向气管内滴注溶解和稀释痰液的药物，加强护理防止反流误吸，注意口腔卫生，勤翻身叩背，及时清除口腔分泌物。

7.康复性治疗：包括功能锻炼、理疗、按摩、针灸及被动或主动的运动训练等，早期进行可达到促进神经系统功能恢复的目的。加强以上多学科的合作，将使患者获得更好的功能康复和存活质量[6]。

[1]Karibe H,Hayashi T,Hirano T,et al.Surgicalmanagement of traumatic acute subdural hematoma in adults:a review[J]. NeurolMed Chir(Tokyo),2014,54(11):887-894.

[2]M iller JD,Nader R.Acute subdural hematoma from bridging vein rupture:a potentialmechanism for grow th[J].JNeurosurg, 2014,120(6):1378-1384.

[3]Grandhi R,Bonfield CM,Newman WC,et al.Surgical management of traumatic brain injury:a review of guidelines, pathophysiology,neurophysiology,outcomes,and controversies [J].JNeurosurgSci,2014,58(4):249-259.

[4]Yuan Q,Wu X,Sun Y,et al.Impact of intracranial pressure monitoring onmortality in patientsw ith traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis[J].JNeurosurg,2014, 5(12):1-14.

[5]Takeuchi S,Takasato Y,Suzuki G,et al.Postoperative computed tomography after surgery for head trauma[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(5):1254-1260.

[6]Leung G K,Ng G K,HoW,etal.Impactof amultidisciplinary trauma team on the outcome of acute subdural haematoma[J]. Injury,2012,43(9):1419-1422.

2015-01-09)

(本文编辑：罗美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.01.016

710032 西安，第四军医大学西京医院神经外科

费舟，Email：feizhou@fmmu.edu.cn

李兵,胡世颉,李三中,等 .硬膜下血肿清除术手术操作要点[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(1):55-56.