椎基底动脉延长扩张综合征

李婧莲

·专题笔谈·

椎基底动脉延长扩张综合征

李婧莲

椎基底动脉延长扩张综合征(VBD)，病变主要累及颅内动脉的中膜层。延长扩张的动脉通常具有异常增粗的直径，但是动脉壁较薄；同时存在血管腔内血栓。主要临床表现包括急性脑缺血，进展性颅神经、脑干或第3脑室压迫以及急性血管破裂造成的灾难性后果。该病相对少见，但临床预后可能极差，为此，笔者对该病的病理学、病理生理过程、临床表现做一综述，以提高广大医务工作者对该病的认识。

椎基底动脉延长扩张综合征； 病理生理； 临床表现

延长扩张一词主要是指动脉显著的延长、增宽和迂曲改变，又由于扩张是其主要特点，因此目前常常指扩张性动脉病[1]。颅内血管影像检查的患者中大约每8人可发现1人存在动脉延长增宽，而正常人群中颅内动脉延长扩张综合症的发病率大约是0.06%～5.8%[2-4]。

扩张性动脉病的成因被认为是大动脉结缔组织成分和功能异常，通常表现为异常增宽的内径和变薄的动脉壁，伴有内弹力层的变形、断裂，网状纤维缺乏继发的中膜变薄，以及平滑肌萎缩。颅内椎动脉和基底动脉是最常见的发病部位，颈动脉颅内段和大脑中动脉也可发生，但是少见[5]。

椎基底动脉扩张性动脉病的主要临床表现包括急性脑缺血，进展性颅神经、脑干或第3脑室压迫以及急性血管破裂造成的灾难性后果。扩张动脉区域的血流可呈双向，造成顺行血流减少并发血栓形成。动脉扩张、成角可使主干上的分支动脉开口伸展扭曲，造成穿支动脉的血流减少。

因为椎基底动脉延长扩张综合征(vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)相对少见，但临床预后可能极差，为此，笔者对该病的病理学、病理生理过程、临床表现做一综述，以提高广大医务工作者对该病的认识。

一、血管影像学诊断标准

延长扩张综合症的定义很明确，即长度和直径的增加，但实际上，VBD并不容易被诊断，这是因为正常人群中椎基底动脉的长度和迂曲程度存在很大变异，所谓“正常”没有严格标准，也就难以判别 “异常增粗和迂曲”。所以更多时候VBD的诊断只是通过神经病学或神经放射学专家的视觉感官认为其迂曲程度和直径超出正常而得出的结论。

随着高场强MR和多层螺旋CT的发展，椎基底动脉延长扩张综合症也可以通过无创检查进行诊断，但目前还没有统一、可信的诊断标准，而诊断的金标准仍然是血管内脑血管造影。比较客观的基底动脉延长扩张症的诊断标准认为，动脉走形过程中任何一点超出斜坡或鞍背的边界，或其分支超出鞍上池平面即为延长；而扩张的诊断标准是基底动脉最小直径大于4.5 mm[6]。

二、病理学

延长扩张综合征与动脉硬化的病理基础不同，后者主要累及大动脉和中动脉的内膜、内皮，而前者主要累及颅内动脉的中膜层。延长扩张的动脉通常具有异常增粗的直径，但是动脉壁较薄；同时存在血管腔内血栓[7,8]。组织学研究显示内弹力膜变性，可见多发的间隙，网状纤维缺乏、平滑肌萎缩继发中膜变薄[6]；同时内膜增厚，伴严重弹力组织变性、滋养血管增生[9]。

GENIC病例对照研究的研究者发现，在发生卒中的延长扩张症患者与其他卒中患者相比，存在显著的胸主动脉直径增粗[2]；后续报道描述了4例同时存在基底动脉和冠状动脉延长扩张的患者[10]。这些发现也许提示颅内扩张性动脉病是系统性血管扩张病的一部分，而不仅仅局限于脑供血动脉，可能是系统性细胞外基质异常的颅内血管表现。

VBD虽然多见于成年人，但在儿童和婴幼儿中也偶有发现，其中遗传因素可能较为重要。在儿童和青年患者中可伴发AIDS、马凡氏综合征、唐氏综合征、镰状细胞病、法布瑞氏病等[11-14]。

三、临床表现

后循环扩张性动脉病主要临床特点包括:(1)无症状；(2)椎基底动脉系统急性缺血；(3)慢性病程中出现颅神经、脑干及第3脑室压迫症状；(4)血管破裂造成灾难性后果。

Rautenberg等[15]对39例VBD患者随访6年，22例发生脑干缺血，6例发生颅神经压迫症状，1例发生脑积水；Levine 等[16]对以往的 VBD患者进行文献回顾，共 128例患者中58%存在颅神经压迫，特别是39%有面肌痉挛、27%有三叉神经痛，48%有椎基底动脉供血不足或卒中或两者兼有，31%有脑积水，24%有脑干受压症状或体征；一项对156例VBD患者的前瞻性研究中，观察11.7年后，48%的患者发生卒中(59例缺血和21例出血)，20%发展出新的压迫症状，1%发生脑积水[17]。

1.后循环缺血和梗死:首次发生脑梗死的患者中10%存在颅内动脉扩张病[18]。而卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是VBD患者最常见的病症。脑血管事件与VBD的关系也有相关研究，最常见的缺血病灶位于脑干，特别是桥脑[19]，而腔隙性梗死是影像学上最常见的表现。过去VBD被认为是动脉硬化的并发症，因为某些扩张血管内有动脉硬化病变，而且如高龄、男性、高血压等危险因素也与动脉硬化一致。现在则认为VBD引起后循环梗死与动脉硬化疾病无关，其机制主要有以下3点:(1)前向血流减少:VBD患者病变血管内因结构异常造成血流常常是双向的，这样必然减少前向的血流。对延长扩张动脉的经颅多普勒研究显示平均血流速率降低而流速峰值相对正常[15]。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)检查上前向血流减少可以表现为染色浅淡，甚至出现延长扩张动脉的闭塞假象。基底动脉流速更多影响远端血供如丘脑、中脑和大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)血管供血区域，而非基底动脉近端分支，这也许能够解释PCA供血区域梗死与严重扩张迂曲增粗的基底动脉的关系。前向血流的减少同时还增加了扩张阶段血栓形成的风险，血栓生长或者血栓碎片流入穿支动脉造成穿支闭塞。血供不足也能解释TIA发作的原因。延长扩张成角的基底动脉继发血流动力学改变也能引发短暂运动性眩晕。(2)血栓形成:VBD患者病变段顺行血流减少，增加了血流瘀滞和血栓形成的风险。通常尸检的时候能够发现血栓的存在，而有时候高分辨MRI或CTA也能发现。血管腔内血栓可以阻塞分支动脉，血栓碎片可以造成远端栓塞。反复的腔内出血和血栓形成可以造成病变迅速增大，从小的梭形动脉瘤变成巨大延长扩张型动脉瘤[20，34]。(3)穿支动脉灌注降低:延伸成角的椎基底动脉可能拉伸、扭曲动脉分支的开口，使血流量降低，特别是对细小的穿支动脉，很容易造成基底动脉供血区(桥脑)的梗死。这一机制可以很好的解释大多数基底动脉分支供血区域的幕下梗死灶发生在基底动脉扭曲方向的对侧[21]。

2.颅内出血:中膜内弹力层变薄继发平滑肌萎缩是VBD患者容易发生出血的基础[22]。Passero等[23]对156例连续VBD患者进行了平均9.35年的前瞻性观察，28例患者发生了32次出血性卒中，其中6次是蛛网膜下腔出血，26次是脑实质内出血。大部分脑内出血发生在扩张病变处发出的分支动脉供血区域，而蛛网膜下腔出血基本局限在基底池(脚间池)；出血事件的发生于基底动脉扩张迂曲的程度相关，且在高血压患者中高发。延长扩张的基底动脉直接破裂很少发生[24]。对于缺血起病的VBD患者，常常需要接受抗血小板或抗凝治疗以预防缺血复发，而常规剂量的抗凝和或抗血小板治疗可能增加颅内出血的风险[24,25]。因此对严重VBD患者进行抗血栓或抗凝治疗应当谨慎。

3.直接压迫:扩张迂曲的基底动脉或椎动脉可能对临近结构产生压迫或推挤，包括颅神经、脑干和三脑室底部，造成颅神经麻痹、脑干相关症状或梗阻性脑积水。颅神经最常受累的是面神经和三叉神经，可发生半侧面肌痉挛和三叉神经痛。面肌痉挛是因为面神经在脑干根部进入区椎基底动脉系统受压所致[26，35]。一项对648例面肌痉挛微血管减压患者的研究显示24%的患者存在VBD[27]，MRI和MRA能发现神经-血管之间的接触关系。延长扩张的椎动脉压迫三叉神经根或脑干后可造成三叉神经感觉纤维脱髓鞘从而引发三叉神经痛[28-29]。此外动眼神经和展神经也可能受压造成眼球运动障碍[36-38]。扩张延长的椎动脉颅内段可以直接压迫延髓造成一过性或持续性的功能障碍。典型的压迫症状包括同侧或对侧的轻偏瘫(运动神经)、前庭性眩晕(前庭神经)、步态不稳、共济失调(小脑)[39]。手术解除压迫是常用的缓解症状的手段，但是常有失败病例报道，且存在一定风险。VBD诱发脑积水的情况比较少见，是因为第3脑室底部受压造成[31]。

四、预后

小样本无对照随访研究显示VBD患者3年生存率60%[32]。一项回顾性队列研究显示经过4~7年随访，VBD患者死亡率达到36%，其中50%发生在诊断后34个月内[33]。最近一项平均随访11.7个月的前瞻性研究显示5年累计健康生存率为54.1%，10年为39.5%，15年为23.5%；长期预后主要与诊断时情况的严重程度(包括基底动脉直径、基底动脉分叉的高度)和发展特性相关[17]。因为VBD呈进展性病程，故死亡率和致残率会随着疾病的发展增高[40]。

VBD患者缺血卒中复发率较高，这反映出VBD的发展和缺乏有效的预防治疗措施。

对动脉内膜、内皮以及斑块形成的关注远远超过中膜、外膜等血管壁组成结构的研究。尽管对VBD的认识在逐步加深，仍有很多问题没有明确，还需要通过新的影像技术和神经病理学证据来验证脑梗死的机制并指导治疗。

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Vertebrobasilar dolichoectasia

Li Jinglian.Department of Neurosurgery,Yanjiao People’s Hospital, Langfang 065201,China

Li Jinglian,Email:lijinglian@163.com

Vertebralbasilar dolichoectasia (VBD)is a relatively rare condition affecting mainly the tunica media of the vertebrabasilar arteries with poor prognosis.As is characterized by elongation and distension of arteries,it commonly shows excessively enlarged vessel diameter with weakened vessel walls and is accompanied by,sometimes,thrombus.Patients with VBD may suffer from catastrophic consequences caused by acute cerebral ischemia,acute rupture of the vascular,or progressive compression of the cranial nerves,the brainstem or the third ventricle.In this review,the author gives an overview of the pathology,pathophysiology and clinical manifestation of VBD,in hope to provide clinicians with a better understanding of the disease.

Vertebralbasilar dolichoectasia; Pathophysiology;Clinical manifestations

2015-05-11)

(本文编辑:杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.012

065201廊坊，河北省燕郊人民医院神经外科

李婧莲，Email:lijinglian@163.com

李婧莲.椎基底动脉延长扩张综合征[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6)：366-369.