脑脊液鼻漏的开颅手术经验总结

王革生 高鲜红 李智 吕刚

脑脊液鼻漏的开颅手术经验总结

王革生1高鲜红2李智2吕刚2

目的总结开颅手术治疗脑脊液鼻漏的诊治经验，验证开颅手术治疗脑脊液鼻漏的效果。方法回顾性分析北京天坛医院2012年10月至2014年07月63例开颅手术治疗脑脊液鼻漏的临床资料，术前均采用CT脑池造影进行定位，53例采取冠切开颅，单侧15例，双侧38例，6例采取经眉弓入路，4例采取额颞断颧弓入路。结果63例脑脊液鼻漏患者行开颅手术治疗，2例手术修补失败，成功修补61例，手术治愈率97%(61/63)。结论脑脊液鼻漏的开颅手术治疗是一种安全、有效的治疗方法，具有鼻内镜不可替代的作用。

脑脊液鼻漏；开颅手术治疗

脑脊液鼻漏是指颅底的骨板和脑膜在鼻腔、鼻窦等处发生破裂或缺损，使颅、鼻之间有直接交通，致使脑脊液自鼻内漏出，引起气颅、低颅压、颅神经损伤以及脑膜炎。脑脊液鼻漏可分为自发性和创伤性2种，创伤性又分为外伤性及医源性，其中以外伤性脑脊液鼻漏最为常见[1]。因脑脊液鼻漏可诱发颅内感染、血肿等严重并发症，所以保守治疗7～14 d无效后，应积极实施手术治疗修复其缺损部位[2]。Hirsch第一次经鼻内镜微创修复脑脊液鼻漏，至今脑脊液鼻漏修复手术技术已取得了质的进步[3]。国内许庚等[4]报道5例脑脊液鼻漏患者在鼻内镜下修补成功。经鼻内窥镜具有创伤小、安全有效的特点，经鼻内镜脑脊液漏修补术是目前外科治疗的首选方法[5-6]。但对于伴发颅底多发骨折、额窦后壁骨折及合并颅内病变等仍需开颅手术治疗[7]，本科室从2012年10月至2014年07月完成开颅手术治疗63例脑脊液鼻漏，效果满意，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

男52例，女11例；年龄12～65岁，平均35.7岁；病程14 d～12年，平均18.3月；术前发生脑膜炎者19例，未发生脑膜炎者44例。病因包括车祸34例，高处坠落10例，重物砸伤6例，医源性损伤9例，自发性脑脊液鼻漏4例。术前常规行CT脑池造影检查，示骨折位于双侧者19例，单侧者40例(左侧21例，右侧19例)，4例未见明显异常；多发骨折46例，单发13例，未见明显异常者4例。

二、诊断

所有病例采用CT脑池造影：常规腰穿，注射碘克沙醇10 ml至腰大池，取膝胸位15～30 min，头后仰，使前颅底位于蛛网膜下腔最低位，观察是否有脑脊液漏出，并小心将患者移至CT床上，行前颅底冠状薄层扫描，对于无脑脊液漏出者，行压双侧颈静脉等增加颅内压的方法，以增加检出阳性率。

三、手术方法

开颅手术修补漏口：38例采取冠切双额开颅，15例冠切单额开颅(7例行冠切左额开颅，8例行冠切右额开颅)，6例采取经眉弓入路，4例采取额颞断颧弓入路。采取硬膜下入路42例，硬膜外入路10例，联合入路11例。经典硬膜下入路的六步骤：(1)开颅过程取骨膜：采用冠状切口双额开颅，分离取下的骨膜面积足够大，备用面积可越过鸡冠覆盖前床突，无论用于单额还是双额，其基底为额底或颞底，可平铺于前颅凹底。(2)封闭额窦：电灼后取净其中的黏膜，然后以2%～4%碘酒棉棍充分涂抹消毒，并以止血海绵医用胶充满填塞，骨蜡封闭额窦。(3)切开硬膜：沿额底“∪”型打开硬膜(1～2 cm距骨缘处)，翻转悬吊额底，覆盖以上处理后的额窦。(4)处理前颅凹底漏口：显微镜下寻找瘘口，一般沿颅底可见管状条索样漏道，找到漏口，清理相关软组织包括失活脑子，净之到骨质口，根据骨折可扩大取下的活动碎片大小，以2%～4%碘酒棉棍消毒后，以肌肉、腱膜放进嵌入骨口，似浴缸塞植入，根据情况应用生物胶封闭(第一保险)。(5)平铺缝合骨膜：缝合保留的骨膜关键第一针，缝于前床突之硬膜，要覆盖漏口于整个前颅凹底，作为分水岭沿两边蝶骨硬膜向前连续缝合。根据情况应用止血海绵条用或不用生物胶覆盖于分水岭两侧缝合线针眼(第二保险)。(6)关闭硬膜三保险：镜下止血充分后关闭硬膜，将原打开的硬膜与翻下的骨膜严密缝合，带胶的海面条覆盖于缝合线针眼，关颅。

硬膜外操作省下平铺过程，适用眉弓入路和额窦入路方法，与外相通的额窦和漏口骨质一定碘酒加电灼消毒，很少在硬膜内应用生物胶，长期脑脊液浸泡失败，以浴缸塞样肌肉及腱膜植入为保险。

结果

63例患者中有59例通过CT脑池造影获得漏口位置，4例未发现明确漏口位置。手术修补的63例中，61例患者修补成功，2例患者术后无改善。本组术中证实漏口位置单纯额窦25例，筛窦11例，蝶窦2例，额窦合并筛窦15例，筛窦合并蝶窦2例，额窦合并蝶窦4例，未发现明确漏口位置4例。手术治愈率97%。术后2例一过性出现脑脊液鼻漏给予腰穿置管治疗后鼻漏消失，并发脑积水4例，颅内感染6例，硬膜下积液2例，癫痫4例，皮下积液4例，经相应治疗，患者均痊愈出院。

讨论

一、脑脊液鼻漏的诊断

脑脊液鼻漏的早期诊断是选择合适治疗手段的前提，漏口定位的准确性和可靠性是手术治疗的关键，直接关系到手术入路的选择和手术效果，缺乏术前精确定位，约30%的病例需要再次手术[8]，对于脑脊液鼻漏的诊断常用以下两种方法：

1.脑脊液鼻漏的定性辅助检查：对疑似脑脊液鼻漏的患者进行鼻腔漏出液生化检查。成人葡萄糖含量为2.5 mmol/L，儿童超过2.8 mmol/L；氯化物含量为120～130 mmol/L，蛋白含量为150～450 mg/L可明确诊断[10]。脑脊液含糖量较高，经糖定性定量检查和β-转铁蛋白明确诊断，但近年来的研究发现糖定量分析并不十分可靠，缺乏特异性，而β-转铁蛋白测定是目前较科学的确诊方法，有推广价值[9-10]。

2.脑脊液漏口的定位：颅骨X线平片对脑脊液鼻漏的诊断意义小，可以了解有无跨过鼻副窦或岩骨骨折。多数情况下CT能发现颅底骨质缺损，MRI能发现对应鼻窦和脑组织相连通的阴影有助于定位。对于复杂的、普通影像学检查不能明确的患者采用脑池造影联合高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)。目前HRCT可直观显示颅底骨质情况及漏口位置、数目和类型，而薄层CT扫描是目前显示颅底骨质损伤的较好手段。MRI脑池造影定位在国外发展迅速，具有无创、阳性率高的特点，是临床上对疑诊脑脊液鼻漏的首选检查[11]。在有创定位中，脑池造影加薄层CT扫描是阳性率高的定位方法。

二、脑脊液鼻漏的治疗

1.内镜经鼻治疗：内镜经鼻治疗脑脊液鼻漏具有以下优点：无论是术前检查，还是术中判断漏口的部位较准确；术野暴露满意、清晰；自鼻额管开口至蝶窦范围几乎无盲区；创伤小，患者恢复快，住院时间短；大部分病例可保留中鼻甲，对鼻功能影响小。Kelley等[12]认为，经内镜修补颅前窝底脑脊液漏避免开颅、并发症少，是安全有效的方法。但是经鼻内镜治疗额窦暴露受限、单手操作，对鼻内镜手术技术要求高，脑脊液鼻漏如合并颅内病变，则术前漏口位置不准确，多发性筛骨的横形骨折则需开颅手术。经鼻颅外修补并不直接修补硬膜，主要依靠填塞，存在无菌条件差，易复发感染等不足。

2.开颅手术治疗：对缺损在额窦后壁，缺损面积较大及多发或严重的颅底骨折，合并颅内病变须行开颅修补。其分为硬膜外入路和硬膜下入路。

硬膜外入路：不直接暴露脑组织，对脑组织损伤小，并发症少；可在术中直视下检查硬脑膜修补效果，成功率高；术中可同时处理颅底骨缺损；在漏口起始端操作，能较彻底清除蛛网膜粘连、液化及坏死组织；术中可见脑膜及脑组织疝入漏口，便于发现病变及方便处理疝入的脑膜及脑组织。但是硬膜外入路需将硬膜从颅底剥离，很难避免人为将硬膜进一步撕裂。单从硬膜外进行修补，对颅内情况不甚了解，特别是漏口附近的脑组织的炎性病灶不能进行有效处理，可能成为颅内感染的起源，甚至演变成脑脓肿。

硬膜下入路虽然需牵拉额叶，但术野显露良好，容易寻找漏口，尤其在找不到漏口的时候还可行蝶窦填塞。但是上抬大脑额叶会导致嗅神经不可避免地被切断或过度牵拉，造成失嗅，近期内并发脑水肿、脑膜下或脑膜上出血。远期可能有癫痫发作(尤其是颞叶被牵抬)，脑皮质被过度牵拉会发生局灶性脑软化。导致智力障碍和情绪失常。同时硬膜下入路常因修补材料受到脑脊液的浸泡导致手术失败，同时在操作中容易造成脑组织挫伤，对于蝶窦骨折所致脑脊液鼻漏的修补操作困难，很难一次修补成功。缺点是单从硬膜下进行修补，不能对硬膜外进行颅底重建，颅底骨折后硬膜外窦道仍在，鼻腔、副鼻窦炎症可以通过窦道到达硬膜外，引起硬膜外的感染[14]。

对于缺损在额窦后壁，缺损面积较大及多发或严重的颅底骨折，合并颅内病变必须进行开颅修补。脑脊液鼻漏的开颅手术治疗是一种有效、安全的治疗方法。修复材料的正确选择是脑脊液鼻漏手术成功的关键。目前常用的修复材料有自体组织，如带蒂的鼻中隔黏膜、带蒂及游离的颞肌筋膜、帽状腱膜、带蒂骨膜瓣、脂肪及非自体组织人工硬脑膜、钛金属板等，一般依据漏口的位置以及大小进行正确的选择。

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The craniotomy experience summary of cerebrospinal rhinorrhea

Wang Gesheng1, Gao Xianhong2,Li Zhi2,Lyu Gang2.
1Beijing University of Chinese Medicine Dongfang Hospital, Beijing 100078,China;2Department of Neurosurgery,Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China

Lyu Gang,Email:lvgang726@sohu.com

ObjectiveTo summarize the experience of cerebrospinal fluid rhinorrhea repaired by transcranial approach.MethodsClinical data were analyzed retrospectively of 63 cases of cerebrospinal fluid(CSF)rhinorrhea treated by transcranial approach from October 2012 to July 2014 in Beijing Tiantan Hospital all patients were under CT cisternography for positioning before operation. 53 patients were under coronal craniectomy,15 patients were under unilateral craniectomy,38 patients were under bilateral craniectomy,6 patients were under supraorbital approach,4 patients were under frontotemporal zygomatic approach.ResultsCSF rhinorrhea resolved after initial surgery in 61 of 63 patients,giving a success rate of 97%.2 cases were failed.ConclusionCerebrospinal fluid rhinorrhea repaired by transcranial approach is a reliable and effective method with an irreplaceable role of endoscopic.

Cerebrospinal rhinorrhea;Craniotomy

2015-02-22)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.004

100078，北京中医药大学东方医院神经外科1；100050，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科2

吕刚，Email：lvgang726@sohu.com

王革生,高鲜红,李智,等.脑脊液鼻漏的开颅手术经验总结[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):139-141.