三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全进展

吴旭 王继相 佘凯

三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全进展

吴旭 王继相 佘凯

三尖瓣返流； 三尖瓣成形术； Kay法； DeVega瓣环成形术； 人工瓣环

三尖瓣关闭不全（tricuspid insufficiency，TI）引起的返流多继发于左心疾病或肺动脉高压。三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）会导致患者右室功能不全。具体而言，这样的损伤最终会导致左室输出量减少、术后不良事件及死亡率增加。因此，我们亟需解决左心手术同期行三尖瓣成形术，以提高患者术后生存质量。三尖瓣成形方式较多，且目前没有统一的标准。本文就三尖瓣成形术方式及效果进行综述。

弗雷明汉心脏研究所通过超声检测发现，有轻度至中度返流的患病率为0.8%，并且随着年龄的增加而增长[1]。TI包括功能性和器质性两种，前者为左心功能障碍或肺动脉高压继发引起右室的扩大、肥厚及三尖瓣环的扩张，使得三尖瓣对合不良，造成关闭不全[2]。目前研究发现，绝大部分TI属于功能性[3]，而器质性主要是由于瓣膜本身的疾病如风湿性疾病、感染性心内膜炎、Ebstein畸形等。既往认为，功能性TI在左心瓣膜病变矫治以后会逐渐减轻。然而越来越多的研究发现，TI在左心瓣膜病变术后并没有消失，有些甚至逐渐加重[4,5]，所以大多数学者认为需要积极手术干预TI[6]。目前，三尖瓣成形术被认为是最有效和最简便的手术干预方法。

1 三尖瓣关闭不全的解剖特征

三尖瓣的结构是由三尖瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、右心房壁及右心室心肌等组成。三尖瓣环的三个瓣叶分别为前瓣、后瓣和隔瓣。环的形状为椭圆形，且不在一个平面，位置相对较低点为前瓣与隔瓣交界和后瓣与隔瓣交界处，相对较高点为后瓣和前瓣交界处。由于瓣膜的大小、位置及周围结构等原因导致各瓣膜发生扩大的大小不同，隔瓣、前瓣、后瓣分别扩大10%、40%、80%。隔瓣的腱索常直接附着在室间隔上，有一小部分起自乳头肌，受室间隔的限制，使它发生延展的概率较小。前瓣的面积最大，维持三尖瓣的主要功能，后瓣较小但占据了约整个瓣环的50%，因此扩大的位置主要是前瓣环和后瓣环处[7]。扩大的瓣环还会导致瓣环与瓣环之间的连接处扩大（最明显的为前瓣和后瓣交界处），以及右室结构的扩大、增厚，腱索的牵拉都会导致TI。此外，三尖瓣的周围结构也很重要，主要包括房室结、Todaro腱和冠状静脉窦口等。

2 三尖瓣关闭不全的病理生理机制

功能性TI三尖瓣的结构是正常的。由于左心功能障碍会导致左房压力增高，进而引起肺循环的压力升高而导致肺淤血，长期的肺部淤血引起肺间质和血管纤维化、肺微小动脉原位血栓形成，以及多种神经体液因子参与使肺血管重塑和肺动脉收缩，导致肺动脉高压，增加了右室的前负荷，从而引起TI。其可能原因为：①右心室的扩大和心肌肥厚对乳头肌及其腱索产生牵拉，相对导致三尖瓣瓣叶不能位于原来的正常解剖位置而引起关闭不全，同时还会使三尖瓣环相对扩大而导致关闭不全。②左右心室之间的相互联系也会引起右室功能发生复杂的变化而导致TI。③肺动脉高压的持续存在也会引起右室前负荷增加而导致TI[8]。④心房颤动。Kim等[9]研究发现，房颤时血液在心房内形成涡流，血液淤滞导致心房扩大，从而三尖瓣环扩大形成TI。窦性心律患者和术后恢复窦性心律的患者，术后远期的TI发生率远低于房颤患者。因此，功能性TI不仅受容量负荷的影响，同时更受压力负荷的影响，对右心的损害是持续发展的，后果更为严重，需要积极手术干预TI[6]。器质性TI由瓣膜本身疾病引起，主要是由于容量负荷相对过重而引起，不伴有明显的肺动脉高压。严重的器质性三尖瓣病变多采取瓣膜置换，但是三尖瓣置换手术还要严格掌握手术时机和指征，综合评估三尖瓣成形仍不能够优于瓣膜置换的效果时，可以采取瓣膜置换[10,11]。

3 三尖瓣返流评价标准

近年，由于对功能性TI的认识程度不断提高，评价的方式也有了一些改进，主要通过彩色多普勒超声心动图进行评价。以往的手术指征是测量瓣环的大小，该指标对于个体来讲具有较大的差异，因此具有一定的缺陷。有学者常用三尖瓣返流束面积来评价三尖瓣返流程度，即轻度返流＜4 cm2，中度返流 4～8 cm2，重度返流＞8 cm2[12,13]；或返流束面积/右房面积，轻度＜20%，中度20%～40%，重度＞40%；或返流速到右房的距离，轻度：＜1/3右房，中度：＞1/2右房，重度：右房顶或腔静脉[14]。许多学者认为，中度及以上的返流即使没有症状均应同期行三尖瓣成形术。目前我们认识到由于个体差异，三尖瓣的返流情况常使用三尖瓣的返流量/体表面积来进行评价。2012年ESC/EACTS（欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会）指南[15]推荐：患者有重度三尖瓣返流及轻中度三尖瓣返流伴有明显三尖瓣环扩大（经胸心脏超声提示三尖瓣直径＞40 mm或＞21 mm/m2）或明显肺动脉高压的患者可行三尖瓣成形手术。同时也有指南建议三尖瓣环成形的手术上限为瓣环扩大＞35 mm[16]。

4 三尖瓣环成形方式及其特点

目前体外循环直视三尖瓣成形术主要包括缝合成形术即Kay成形术和De Vega成形术，选择性三尖瓣环成形术及人工瓣环成形术最常应用。

4.1 Kay成形术 其原则就是将三尖瓣后瓣叶切除，使关闭不全的三尖瓣转化为关闭良好的二瓣叶瓣膜。具体方式是在后瓣环中部开始，沿两侧瓣环做两个“8”字缝合，结扎后对合封闭使后瓣折叠后变成“二瓣化”，瓣空面积缩小使之能容纳2个手指，以达到良好的对合目的。Reed法为沿后瓣的瓣环用带垫片的无创伤缝线做1～2个褥式缝合，结扎后缩小瓣环。改良法为先在前瓣和后瓣交界处缝合，再行Kay法修补，这种方式适用于前后瓣环病理性扩张导致的TI。另一种改良法为沿后瓣做数针连续缝合，并在两端加垫片后结扎，将后瓣封闭，使前后瓣对合。该法操作简便，手术成本低、耗时短，但易导致TR复发，可能与三尖瓣环缩范围不足及残余返流持续的压力增加导致三尖瓣出现持续的扩张有关。Kay成形术目前应用较少，特别是对于中、重度TR，由于其改变了三尖瓣的正常解剖关系，导致易复发，近、中期效果较好，但远期患者有明显的中、重度返流[17]。

4.2 De Vega成形术 此法主要是将三尖瓣前瓣叶和后瓣叶对应的瓣环缩小，以达到缩小瓣环的目的。方法是两排平行带垫片的缝线从前外侧到后、隔叶的交界处呈半荷包缝合（沿前后瓣环）并结扎，以缩短扩大的前瓣和后瓣。此法由于范围只是从前、隔叶交界至后、隔叶交界，前、隔叶与后、隔叶交界处的瓣环会随着压力的增大而出现对合不良而导致返流，同时由于缝线的牵拉可能出现机械的切割缝线部位造成“吉他弦综合征”。由于其并发症较多，此后出现了许多改良方法，主要的特点是达到加强瓣环成形的效果，防止缝线的切割，分节段调节各个环缩部位使之达到最优环缩效果，以及如何达到较好的评价等。环缩术尽量保留了三尖瓣瓣环的生理功能，使其解剖结构较为接近正常状态。De Vega成形术术后，近期返流情况虽有所改善，但远期效果欠佳[18]。

4.3 选择性三尖瓣环成形术 此法为Minale等[19]于1990年提出的一种新成形方法。他根据TI三尖瓣环在前后瓣间不均匀扩大的解剖特点，将前后瓣瓣环交界处切开，再将已游离的瓣环做折叠缝合至正常大小，最后将切开的瓣膜根部与已缝缩的瓣环缝合。其优点在于可有效地缩小瓣环，且可选择性地缝缩扩大的最显著部分，不缩小瓣叶面积。但由于其操作相对复杂，且治疗效果无明显优势，已很少使用。

4.4 人工瓣环固定术 通过把各种固定大小型号的人工瓣环，用带垫片的缝线行褥式缝合缝至前瓣环和后瓣环上，以达到缩短瓣环周径的目的。人工瓣环主要有硬质瓣环（Carpentir瓣环）、软质瓣环、Edwards MC3瓣环等。人工瓣环在维持瓣环固定结构和形态方面优于Kay成形术和De Vega成形术。Carpentir瓣环为椭圆形的半圆硬质环，隔瓣环处无需缝合，这样可以保证不损伤传导系统。但由于该瓣环为一平面结构，使三尖瓣环的形态有所改变，同时质地较硬，使缝线张力增加，有牵拉瓣环的情况出现。目前临床常使用软质环，其更加符合心脏瓣环的生理结构，能够顺应心脏的周期性运动，随着心脏的运动而改变瓣环的大小，能够很好地保持三尖瓣的收缩性和右室功能。但其具有弹性，由于长期右心室压力的持续升高及瓣膜的运动会使瓣环逐渐扩大而产生返流。目前还有较常用的就是Edwards MC3瓣环，它是三维结构，形状更符合三尖瓣环的解剖形态，更有利于维持瓣膜的稳定性，并且经钛合金处理，相对于Carpentir等硬质环而言具有一定的弹性，可以有效地降低缝线张力而起到更好的成形效果，有利于降低远期返流情况[20]。对于应用人工瓣环，有学者认为硬质环优于软质环。其理由是硬质环能够恢复三尖瓣环的三维结构，而软质环则只能实现平面环的修复[21]。对于人工瓣环型号的选择，经典的方式是根据三尖瓣隔瓣长度来作为选择放置人工瓣环大小的依据[22]。但有学者认为，由于功能性三尖瓣关闭不全患者的右心往往扩大，其隔瓣也相应扩大，所以选择比实际测量值小一号的成形环能起到更好的远期效果[23,24]。同时还有一些人工瓣环的替代品，如自体心包条、涤纶条等。该替代品可显著降低成本，有研究[15,25]显示其效果与软质环对比疗效相同，但远期效果有待进一步观察。而上述的人工瓣环在植入时又有一些改良的方法，就是变传统的均匀缝合为非均匀缝合，即在瓣环较薄弱处或明显扩张处加强缝合，这样可以更有针对性地防治瓣环扩张。但具体疗效还有待进一步观察。近年来多数研究显示，人工瓣环固定术在维持三尖瓣环的形态和固定方面优于单纯缝合修复（De Vega成形术和Kay成形术）[26-28]。并且研究显示，在运用瓣膜成形环环缩瓣环治疗TI的同时，予以瓣膜成形，能更显著地改善远期成形效果[29,30]。对于中、重度TR治疗的近期疗效，人工瓣环成形术优于单纯缝合修复[31-33]。人工瓣环成形术治疗中、重度TI效果良好，比同期行单纯缝合修复效果好，其近、中期效果明确，远期效果有待进一步观察[17,34]。

4.5 辅助方式 就是在采用上述成形方式的同时加做三尖瓣瓣膜的“缘对缘”成形术。该方法主要用于重度TR，不仅使瓣环结构恢复正常，同时也使瓣缘对合良好，以消除残余的返流[35]。也有研究者通过修剪三尖瓣隔瓣下腱索，改变隔瓣在右室收缩期的弧度，增加隔瓣与另外两个瓣膜的对合面积，提高了FTR成形术的效果[36]。以上两种方式由于样本量较小，观察时间较短，因此还需要大样本量和长时间的观察来判定其远期预后。

5 小结

在左心疾病（由以风湿性瓣膜病最多）伴TI的治疗中，作者主张对三尖瓣采取积极的措施来改善返流情况，远期以达到良好的效果。有学者建议对于瓣膜质量尚好，三尖瓣中、重度以上关闭不全者以及有中度肺动脉高压者应积极应用人工瓣环对其治疗[18,37]。也有研究者认为，缝合修复技术可用于轻度到中度TI的患者[38]。对于应用人工瓣环也还需要进一步观察患者术后的远期效果。

目前三尖瓣成形术没有统一的手术方式，因此，需要进一步评价术后返流情况和患者的远期效果，以指导临床进行手术方式的选择。

［1］Singh JP，Evans JC，Levy D，et al.Prevalence and clinical determinants ofmitral， tricuspid， and aorticregurgitation（the Framingham Heart Study）.Am J Cardiol，1999，83：897-902.

［2］Shiran A，Sagie A.Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence， prognostic implications， mechanism， and management.J Am Coll Cardiol，2009，53：401-408.

［3］De Bonis M，Taramasso M，Lapenna E，et al.Management of tricuspid regurgitation.F1000Prime Rep，2014，6：58.

［4］Thapa R，Dawn B，Nath J．Tircuspid regurgitation：pathophysiology and management．Curr Cardiol Rep，2012，14：190-199．

［5］Izumi C，Miyaken M，Takahashi S，et al．Progression of isolated tircuspid regurgitation late after left-sided valve surgery．Clinical features and mechanisms．Circ J，2011，75：2902-2907．

［6］Filosoufi F，Chikwe J，Carpentier A.Rationale for remodeling annuloplasty to address functional tricuspid regurgitation during left-sided valvesurgery.Eur Cardioehorac Surg，2015，47：1-3.

［7］Matsuyama K，Matsumoto M，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery.Ann Thorac Surg，2003，75：1826-1828.

［8］Bautista-Hernandez V，Brown DW，Loyola H，el al.Mechanisms of tricuspid regurgitation in patients with hypoplastic left heart syndrome undergoing tricuspidvalvuloplasty.J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148：832-838.

［9］Kim HK，Kim YJ，Kim KI，et al．Impact of the maze operation combined with left-sided valve surgery on the change in tricuspid regurgitation over time．Circulation，2005，112：S14-19．

［10］王强，汪雷，徐志云，等.三尖瓣置换手术77例诊疗分析.实用医学杂志，2011，27：1041-1043.

［11］蔡国华，亓峰，孙振东，等.三尖瓣置换手术19例体会.临床外科杂志，2012，20：351-354.

［12］白韬，熊荣生，李波，等.SJM Tailor环三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全临床研究.临床和实验医学杂志，2011，10：1107，1109.

［13］Onoda K，Yasuda F，Takao M.Long-term follow-up after Carpentier-Edwards ring annuloplasty for tricuspid regurgitation．Ann Thorac Surg，2000，70：9796-9799．

［14］武俊，夏稻子，李阳，等.超声心动图评价三尖瓣硬质三维环成形术对继发性三尖瓣关闭不全的疗效.中国超声医学杂志，2013，29：23-26.

［15］陈国锋，牛冬梅，杨斌，等.自体心包三尖瓣成形与人工瓣环三尖瓣成形的中远期疗效比较.中国心血管病研究，2011，9：429-431.

［16］Guenther T，Noebauer C，Mazzitelli D，et al.Tricuspid valve surgery：a thirty-year assessment of early and late outcome.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：402-409.

［17］刘勇，刘健，黄击修，等.成形环在三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全中的临床应用.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20：152-154.

［18］ De Meester P，De Cock D，Van De Bruaene A，et al.Additional tricuspid annuloplasty in mitral valve surgery results in better clinical outcome.Heart，2015，101：720-726.

［19］Minale C，Lambertz H，Nikol S，et al.Selective annuloplasty of the tricuspid valve.Two-year experience.J Thorac Cardiovasc Surg，1990，99：846-851.

［20］Jeong DS，Kim KH.Tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for functional tricuspid regurgitation.Circ J，2010，74：278-283.

［21］Pfannmuller B，Doenst T，Eberhardt K，et al.Increased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with ridid annuloplasty rings.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143：1050-1055.

［22］McCarthy JF，Cosgrove DR.Tricuspid valve repair with the Cosgrove-Edwards Annuloplasty System.Ann Thorac Surg，1997，64：267-268.

［23］Filsoufi F，Salzberq SP，Coutu M，et al.A three-dimensional ring annuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitation.Ann Thorac Surg，2006，81：2273-2277.

［24］潘世伟，胡盛寿，王巍，等.改良三尖瓣成形术对继发性三尖瓣关闭不全的疗效评价.中国循环杂志，2011，26：46-49.

［25］蔡彦力，黄进启，郑勇，等.双层涤纶条与人工软环三尖瓣环成形术效果比较.中华实验外科杂志，2012，29：2092.

［26］王智伟，李哲，林柏松，等.三维成形环治疗老年风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全的疗效.中国老年学杂志，2011，31：3689-3690.

［27］褚银平，高奇英，张羽，等.两种三尖瓣环成形术的近期临床效果评价.中国医疗前沿，2013，8：3-5.

［28］Roshanali F，Saidi B，Mandegar MH，et al.Echocardiographic approach to the decision-making process for tricuspid valve repair.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139：1483-1487.

［29］Dreyfus GD，Raja SG，John CK.Tricuspid leaflet augmentation to address severe tethering in functional tricuspid regurgitation.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：908-910.

［30］ Lapenna E，De Bonis M，Verzini A，et al.The clover technique for the treatment of complex tricuspid valve insufficiency：midterm clinical and echocardiographic results in 66 patients.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37：1297-1303.

［31］刘旭.风湿性二尖瓣病变继发中重度三尖瓣返流外科治疗近期疗效分析.蚌埠医学院，2014.

［32］王晓进，张希，杨小月，等.三尖瓣关闭不全外科治疗282例.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19：576-578.

［33］谢周良，葛振伟，杨志远，等.功能性三尖瓣关闭不全成形效果观察.河南医药信息，2010，31：32-33，36.

［34］Yoda M，Tanabe H，Kadoma Y，et al.Mid-term results of tricuspid annuloplasty using the MC3 ring for secondary tricuspid valve regurgitation.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13：7-10.

［35］柳克晔，来永强，刘福林，等.人工瓣环成形术与其联合“缘对缘”瓣膜成形术治疗重度三尖瓣关闭不全.中华胸心血管外科杂志，2011，27：200-203.

［36］郑悦，徐方杰，吴为华，等.改进功能性三尖瓣反流手术：修剪三尖瓣隔瓣下腱索.中华胸心血管外科杂志，2013，29：544-545.

［37］国欣涛.三尖瓣成形环在风湿性瓣膜病三尖瓣关闭不全中的应用现状.医学综述，2011，17：1672-1673.

［38］赵智伟，葛建军，周汝元，等.风湿性心瓣膜病三尖瓣关闭不全的外科治疗.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18：160-161.

Progress in tricuspid valvuloplasty for the treatment of tricuspid regurgitation

Tricuspid regurgitation； Tricuspid valvuloplasty； Kay annuloplasty； Devega annuloplasty； Annuloplasty ring

621000 四川省绵阳市，川北医学院附属第二医院（绵阳404医院）心胸外科

王继相，E-mail：wjx391@sohu.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．003

R654.2

A

1672-5301（2015）10-0874-04

2015-04-22）