血浆置换联合激素治疗血栓性血小板减少性紫癜疗效研究

严俊　甘东辉　黄金棋

[摘要] 目的 对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）运用血浆置换联合激素治疗的疗效进行总结。 方法 对2006年3月～2010年3月由我科确诊的12例TTP患者给予血浆置换联合糖皮质激素治疗。 结果 本组经治疗后有11例患者症状明显改善，1例死于脑梗死并发急性肾功能衰竭，总有效率为91.7%；血浆置换治疗后5 d血小板恢复正常，住院9～14 d后均好转出院。 结论 血浆置换联合激素治疗TTP，安全性高，见效快，副作用少，治愈率高，能真正帮助患者减轻病痛，值得临床推广。

[关键词] 血浆置换；激素治疗；血栓性血小板减少性紫癜

[中图分类号] R554.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0146-03

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopcnic purpura，TTP）不仅病情发展迅速、起病急骤而且具有极高的病死率，其主要临床特征表现为发热、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、肾脏受损等多系统损害，是一种罕见的临床综合征。微血管病性溶血、血小板减少性紫癜、中枢神经系统症状称为三联征，该病临床特征是由Vltman和Amorosi总结的。多数TTP患者起病急，病情危险，若不及时救治，其死亡率可达90%。药物、感染、遗传、肿瘤等相关因素均可能引发本病，但其至今仍没有明确的发病机制。血浆置换术联合大剂量激素疗法在TTP治疗中具有一定的疗效，现探讨该疗法在TTP治疗中的临床应用价值，在我院选取的TTP患者均选用血浆置换联合激素的治疗方法，具有显著的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年3月～2010年3月间我科收治的12例TTP患者为研究对象，均符合国内关于TTP的诊断标准[1]。男4例，女8例；年龄26～57岁，平均40.3岁；收治TTP患者主诉为贫血、出血或神经系统症状等，不仅查体可见皮肤黏膜瘀斑等，而且12例TTP患者均有微血管溶血表现，且入院5 d内均发病。主要表现有黄疸、发热、紫癜、间歇性抽搐以及程度不同的意识障碍等。实验室检查示：血小板计数（5～16）×109/L，血红蛋白（56～68）g/L，网织红细胞4.2%～17.6%；患者乳酸脱氢酶及间接胆红素升高并且涂片可见红细胞碎片。12例TTP患者中2例患者明确有肾功能损害，表现为急性肾功能衰竭症状，如少尿、血肌酐升高等。其中1例TTP患者头颅CT示右侧大脑基底节有梗死灶，其余均未见异常。

1.2治疗方法

12例TTP患者确诊本病后立刻通过CS-3000plus细胞分离机（美国Baxter公司生产）采取血浆置换治疗。经严格操作，取患者股静脉或肘正中静脉穿刺。选取低分子右旋糖酐和新鲜冰冻血浆为置换液，二者比例为1：5（V/V）。血浆置换总量为（10.5～20.5）L，以（40～50）mL/min血液循环量为置换速度，置换血浆量单次用量约（1600～2400）mL（40 mL/kg），每日置换血浆1次，连续多次置换血浆，TTP患者急性加重期病情控制后其置换频率可更改为每周2次置换血浆，可再置换3～8次[2]。治疗过程中，患者的疗效的判断标准包括患者的血小板数和（或）临床症状缓解程度。通过观察患者的精神状况、血小板数以及血红蛋白的情况判断是否停止血浆置换。治疗前后均需要测定肝肾功能和血常规，并继续予以患者营养支持、糖皮质激素等其他药物治疗。

1.3疗效标准

《血液病诊断及疗效标准》包含3类评判结果，即病情已缓解，而在1个月内复发者为近期复发；病情已缓解，而超过1个月复发者为晚期复发；持续缓解6个月者为治愈。

2 结果

在通过多次血浆置换（PE）治疗的12例TTP患者中，11例患者病情明显缓解；其中1例患者由于受家庭经济条件限制仅实施1次PE治疗，以致病情不好转，最终该TTP患者因脑梗死并发急性肾功能衰竭死亡。12例TTP患者运用血浆置换联合激素治疗后，病情明显缓解并且总有效率达到90%以上。在治疗后1个月内所有患者均无复发，晚期复发者1例，达到治愈标准者有10例。在整个治疗过程中，未见变态反应及休克、肺水肿等不良反应。11例存活患者的住院时间为9～14 d，出院时的相关检查均未见明显异常。

3 讨论

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）又称为Moschcowitz病。感染、药物、肿瘤、妊娠、骨髓移植和自身免疫性疾病等有关因素均可能引发本病[3，4]，但其发病机制至今尚不明确。有研究发现，一种血管性血友病因子裂解酶（vWF裂解酶）可在TTP患者血管内皮细胞受损后产生并裂解vWF亚单位特异性肽键。血小板聚集及微血管血栓的形成是通过这些增高的大与超大vWF多聚体与血小板结合而形成的。因此，内皮细胞凋亡增加以及蛋白酶严重缺陷是TTP发病的关键所在[5]。临床症状、体征和病史为TTP主要的诊断依据。血小板减少、微血管病性溶血性贫血和神经精神症状则为TTP的重要临床表现。

1996年Furlan等发现一种能特异水解血管性血友病因子（vWF）分子的金属蛋白酶AD-AMTSI3，一定程度上阐明了其病因和发病机制。先天性rrP是由于vWF裂解酶（vWF-CP）基因杂合子或纯合子的复合突变，超大分子vWF多聚体增多是由于vWF-CP减少、缺乏，从而使PLT聚集，而后形成微血栓。器官移植、肿瘤、妊娠、感染等因素可导致继发性rrP[6]。抗vWF-CP自身抗体在血液中的出现造成vWF-CP的缺乏，这归属于自身免疫病。免疫抑制剂治疗TTP、血浆置换及糖皮质类固醇激素的治疗可依据于此。免疫抑制治疗于1966年被Amorosi等提出，尽管糖皮质类固醇激素已广泛应用于ITrP的治疗，但其临床效果并没有资料明确证实。rITP于1976年应用血浆置换治疗后，死亡率从90%降至10%～20%。Moschcowitz最早对血栓性血小板减少性紫癜（TTP）进行研究，直到目前对于TTP发病机制尚未获得较为明确的结论，概括起来有几种：（1）TTP患者的血浆中有特异血小板聚集因子，vWF多聚体黏附力强，血小板在微循环中进行聚集形成血小板血栓；（2）内皮细胞损伤使前列环素（PGI2）的合成减少，血小板凝集增多，内皮通透性增强与血小板聚集所释放出的活性分子，引起内皮下玻璃样血栓的产生；（3）TTP 患者的血浆免疫球蛋白IgG促使正常内皮细胞产生细胞毒反应， 导致血小板自发性聚集，造成微血栓等，这些都是诱发内皮细胞死亡的影响因素。但是病种较多症状相似也容易造成误诊，使得病情加重急转直下，恶化快甚至死亡。查阅相关文献了解到，近年来TTP的发病趋势呈现不断上升的趋势，大约为2/百万～9/百万[7]。TTP依据病情的发展情况可分为：急性暴发型、慢性暴发型。患者的自身免疫力不同，所表现出的临床症状也是各不相同的。TTP典型的临床特点有：血小板数量有所降低、显现溶血性贫血的迹象、高烧不退、神经系统紊乱、肾脏功能出现损伤等也被称为TTP五联征[8]。有些患者病情加重出现胸痛、关节炎、雷诺现象及其他不明确的主诉等前驱症状；大约13%的患者中伴有其他疾病的继发性TTP、血管炎、妊娠、疫苗接种、系统性红斑狼疮等。endprint

TTP至今没有针对性的实验诊断方法，其诊断主要根据患者的病史、临床症状和体征。目前认为全身血管内皮细胞损伤是其主要发病机制[9]，血小板聚集及微血管血栓形成是通过这些增高的大与超大vWF多聚体与血小板结合而形成[10]。血小板减少、微血管病性溶血以及器官功能障碍由于前毛细血管及终末小动脉广泛血小板性微血栓形成。不仅较重的溶血性贫血伴乳酸脱氢酶水平增高、血管内消耗引起中至重度血小板减少等是其临床特征，并且还包含肾损害及明显的中枢神经系统临床表现。

目前，肾上腺皮质激素、血浆置换、免疫抑制剂及大剂量免疫球蛋白等为TTP的主要治疗方法，而血浆置换[11]则为最有效的治疗手段，血浆置换能快速清除血液中多种有害细胞因子，并阻断超大vWF多聚体和（或）半胱氨酸蛋白酶等，最终治疗TTP，一般置换在较短的时间内可见疗效，数周内病情逐渐缓解。因此，一旦确诊TTP，建议患者立即采用该疗法治疗。若同时结合肾上腺皮质激素冲击疗法，可使患者病情明显缓解，且有效减少复发率。近年来，PE成为发展迅速的一种血液净化新技术，通过膜式血浆分离方法将患者血浆等置换，把大分子物质、代谢毒素从体内清除出去，达到治疗的目的[5]。而TTP的机制运用PE治疗包含两种可能：①患者循环血液中的某些有害物质如vWF等，要以最大限度清除；②TTP患者抑制血浆血小板聚集活性或血浆抗氧化剂能力增强，并使调节vWF蛋白酶或内皮细胞释放的有害物质得到抑制[12]。所以TTP的首选诊疗手段是PE。PE治疗TTP缓解率在70%以上并且疗效显著，TTP治疗辅助应用免疫疗法可使效果更好。大量的糖皮质激素可在短期内应用，同时给予相应的治疗。

在我科选取的12例TTP患者中，通过多次PE治疗的11例患者病情明显好转；1例TTP患者放弃治疗，并且因脑梗死并发急性肾功能衰竭死亡。12例TTP患者运用血浆置换联合激素治疗后，不仅疗效明显且总有效率令人十分满意。

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（收稿日期：2014-09-02）endprint