内镜双乳晕同侧腋窝径路甲状腺手术与内镜乳晕径路甲状腺手术临床疗效比较

张毅+董剑达+季敬璋+郑志强

[摘要] 目的 通过与内镜双乳晕径路甲状腺手术（BBAET）临床疗效的对比，探讨内镜双乳晕同侧腋窝径路甲状腺手术（BBIAA）的安全性及可行性。 方法 回顾性分析2012年8月～2014年8月行BBIAA与BBAET进行单侧甲状腺切除的各25例临床资料，比较两组的手术时间、出血量、手术分离皮瓣的面积、术后第1天引流量、术后住院时间、术后第1天VAS疼痛评分、术后并发症等指标。 结果 两组的手术时间、出血量、手术分离皮瓣的面积、术后第1天引流量、术后住院时间、术后第1天VAS疼痛评分、术后并发症均没有显著差异。 结论 与内镜甲状腺手术（BBAET）相比，BBIAA是安全的、可行的，具有美容、疼痛轻、易推广的优点，可以作为BBAET的替代手术方式。

[关键词] 内镜；甲状腺切除术；甲状腺；对比

[中图分类号] R581 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0140-03

完全内镜双乳晕径路甲状腺手术（bilateral breast approach endoscopic thyroidectomy， BBAET）是目前常用的内镜甲状腺手术方法，其操作容易，视野好，对双侧病变都可处理。但该方法在患者胸前会留有一小的手术瘢痕，有时可能出现瘢痕疙瘩，既影响美观，又会引起伤口瘙痒隐痛等不适。完全内镜双乳晕同侧腋窝径路甲状腺手术（bilateral breast and ipsilateral axillaryapproach， BBIAA）作为一种在BBAET基础上改良的方法，能更好地解决瘢痕美观的问题，但其疗效尚需探讨。本文通过与BBAET进行临床效果对比，探讨BBIAA方法的合理性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年8月～2014年8月行BBAET 和BBIAA切除甲状腺患者各25例，其中BBAET组男6例，女19例，平均年龄（41.1±8.2）岁（27～51岁），病理诊断为甲状腺腺瘤16例，结节性甲状腺肿9例；BBIAA组男8例，女17例，平均年龄（39.5±9.6）岁（26～50岁），病理诊断为甲状腺腺瘤18例，结节性甲状腺肿7例。两组患者一般资料比较无显著差异。

1.2方法

1.2.1 BBAET方法 在气管插管全麻下患者采取仰卧位姿势，并将两腿分开、略垫高颈肩部。主刀医生站在患者的两腿之间，患者的头部上方放置监视器，助手分别在患者的左右两边。乳沟中间及左右乳晕上缘各切约10 mm、10 mm和5 mm的皮肤切口，分离皮下疏松结缔组织，暴露甲状腺。手术方法多为次全切除术和腺叶切除术，术中注意避免损伤喉返神经及甲状旁腺等。完成切除后，将标本装入标本袋从中间10 mm切口取出。最后引流管从左乳10mmTrocar引出，可吸收缝线美容缝合切口，手术结束。

1.2.2 BBIAA方法 在气管插管全麻下患者取仰卧位姿势，并将两腿分开、略垫高颈肩部。主刀医生站在患者的两腿之间，患者的头部上方放置监视器，助手分别在患者的左右两边。肿块同侧乳晕上缘、腋窝及另一侧乳晕上缘分别切10 mm、10 mm、5 mm的切口，分离皮下疏松结缔组织，暴露甲状腺。甲状腺分离、切除方法同BBAET，创面引流管从腋窝10 mm Trocar引出，用可吸收缝线美容缝合切口，手术结束。

1.3 手术分离皮瓣面积计算方法

对分离皮瓣周边的皮肤作标记，画出皮瓣的大致范围，通过测量皮瓣的长宽，估算其面积。

1.4疼痛评分

VAS疼痛评分标准（0 ～10分）：0分：无痛；3分以下：疼痛比较轻微，可以忍受；4～6分：疼痛较严重，影响患者的睡眠质量，但还能忍受；7～10分：疼痛非常明显，难以忍受，造成患者无法入睡及进食[1]。

1.5统计学处理

釆用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1。两组在手术时间、手术分离皮瓣的面积、术后第1天引流量方面相差不大，无统计学差异（P>0.05）；术中出血量方面BBIAA组比BBAET组要少，但两组间没有显著差异（P>0.05）；术后第1天VAS评分BBIAA组低于BBAET组，但差异不明显（P>0.05）；BBIAA组术后未发生并发症，而BBAET组发生2例喉返神经损伤，但两组差异不显著（P>0.05）；两组患者均于术后2～3 d出院，术后随访 20个月未见复发；BBIAA组患者对切口的美容效果更为满意。

3 讨论

自Ohgami等报道了内镜技术应用于甲状腺手术以来[2]，已经有多种不同的手术路径应用于临床，如腋窝径路的腋窝双侧乳晕径路（ABBA）、双侧腋窝乳晕径路（BABA）[3-9]、 乳晕径路的双乳晕径路（BBAET）[10-14]等，每种手术方法都具有优缺点，操作难易程度也不同。其中BBAET是目前较为常用的内镜甲状腺手术方法，操作简便，恢复快，但此方法在胸前留有一小的手术瘢痕，严重的甚至出现瘢痕增生，产生疙瘩，不但影响美观，还会引起瘙痒隐痛等不适。造成该情况出现的原因考虑为切口较小，在取标本时有困难，特别是较大的标本，常需要对切口进行扩张和延长，加大了创伤面，而且胸壁组织血供不丰富，常常导致切口瘢痕愈合，影响美观。随着人民生活水平的提高，开始追求能在较小损伤完成手术的基础上伤口愈合能有更好的美容效果的手术方法。

BBIAA是在BBAET基础上进行改良，将原胸壁的小切口转移到腋窝，这样就避免了胸壁上的瘢痕，位于乳晕的切口愈合后其颜色和乳晕一致，不易观察到瘢痕，而腋窝的切口愈合后可以被腋窝皱折很好地隐蔽，美容效果非常好，但其疗效尚处于研究中。我们对本院以往行BBIAA与BBAET切除甲状腺各25例病例进行对比分析：两组在手术时间、出血量、手术分离皮瓣面积，术后第1天引流量、术后第1天VAS评分等方面比较均无统计学差异，说明BBIAA具有与BBAET一样的临床效果，没有延长手术时间、增大手术分离皮瓣面积，也没有增加创伤程度和术后疼痛程度，且BBIAA胸壁没有手术瘢痕，美容效果比BBAET好。endprint

内镜甲状腺手术作为微创手术具备创伤小、疼痛轻、恢复快的特点[15]。研究发现机体创伤的大小和术后疼痛的严重程度由手术分离皮瓣的面积的大小决定[16]。因此在选择内镜甲状腺手术方法时应选择分离皮瓣面积小且能有较好美容效果的手术方式，同一种手术方式中也不能过大地分离皮瓣而达到降低操作难度目的，过大的分离往往会加重机体的创伤和术后疼痛。术后疼痛是创伤严重程度的一种反应，也是术后常见的症状。同时手术时间也决定创伤程度，过长的手术时间，会导致创伤加重。本研究中BBIAA组创口面积小，手术时间短，术后第一天VAS评分低，疼痛轻，是一种较好的微创手术方式。

神经损伤是内镜甲状腺手术常见的并发症[17-19]，其发生与手术方式、技术熟练度、所用器械等相关。和许多作者报道了腔镜甲状腺手术的并发症情况一样[20]，BBAET组出现了2例喉返神经损伤的并发症，而BBIAA由于在手术的操作过程中注意了神经的位置和走向，并做到细致辨认甲状旁腺的位置并保护其血供，紧贴甲状腺被膜进行精细化操作，减少神经和甲状旁腺的损伤，故未出现并发症。因此BBIAA手术方法更加可靠。

总之，BBIAA手术方法是一种安全可行、具有很好美容效果的内镜甲状腺切除术。与BBAET方法相比较有相似疗效，且并发症更少，美容效果更好，是一种适合推广的内镜甲状腺手术方式。

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（收稿日期：2014-10-17）endprint

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