垂体后叶素与缩宫素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用的Meta分析

顾欣欣+陈炳香+徐玲玲

[摘要] 目的 评价垂体后叶素与缩宫素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术所起的作用与副反应，以阐明两种药物的临床应用价值。 方法 用计算机检索相关数据库，收集垂体后叶素与缩宫素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术应用的随机对照试验，对符合纳入标准的临床研究进行Meta分析。 结果 共纳入22篇文献，垂体后叶素较缩宫素效果好，缩短手术时间（MD=-28，95%CI-21～-35，P<0.01），减少术中出血量（MD=-51，95%CI-32～-70，P<0.01），降低术后血红蛋白下降幅度（MD=-3.8，95%CI-2.3～-5.2，P<0.01），但患者血压升高发生率高（OR=2.25，95%CI 1.90～2.60，P<0.01）。结论 垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的应用可缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后血红蛋白下降幅度，但患者血压升高的发生率明显高于缩宫素，因此，严密控制用药指征显得更为重要。

[关键词] 垂体后叶素；缩宫素；子宫肌瘤；Meta分析

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）35-0079-04

子宫肌瘤是妇科常见良性肿瘤，据统计30岁以上妇女发病率达20%。随着患者对生活质量要求的提高及腹腔镜技术的迅猛发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快等优点，越来越多地应用于临床，手术常见的问题是子宫肌瘤剔除术创面大、出血多；如何减少术中出血量、缩短手术时间、减少术后并发症、提高手术成功率，成为主要解决的问题。本文荟萃分析了垂体后叶素与缩宫素在手术中应用所起的作用与副反应，评价这两种可以对子宫起收缩作用的药物的临床使用价值，为药物在临床上的应用提供使用依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年1月～2013年12月正式发表的关于垂体后叶素与缩宫素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用的随机对照试验。

1.2 检索方法

计算机检索中国知网、维普数据库、万方数据库、科克拉内协作网，检索的起止时间为2008年1月～2013年12月，以“垂体后叶素、缩宫素、子宫肌瘤（Pituitrin、Oxytocin、Uterine myoma）”等作为检索词。

1.3 对所有纳入文献的甄选

文献纳入标准：研究的类型为随机对照试验，研究的方法为垂体后叶素与缩宫素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中所起作用的比较，并符合以下临床标准：①腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术，CO2形成气腹，置入光镜，剔除子宫肌瘤，标本送病理检查，排除恶性；②入选者无心脑血管疾病、甲亢、糖尿病，无应用垂体后叶素与缩宫素的禁忌证，无联合其他药物同时应用的情况；③各种研究的具体描述有具体例数数据、治疗的具体方法、疗效的详细统计等资料；④描述了手术时间、术中出血量、手术并发症与药物相关副反应。文献排除标准：①回顾性、描述性研究文献；②样本数据交代不清或没有明确的诊断标准；③无法获取文章全文或数据在分析中无法转换。

首先，通过阅读所有选取文献的题目和摘要，进行初步筛选，再通过阅读全文纳入符合标准的论文（图1）；其次，提取纳入文献的相关数据，并对全文进行文献质量的评价。

1.4 数据提取

本研究在纳入文献中提取的信息包括文题、作者、研究对象、研究方法、统计结果、结局评价、副反应情况、是否采取了盲法、是否进行分配隐藏、有无结论的评价及推导等。

1.5 质量评价

按照科克伦系统评论员手册评价RCT质量，分为A、B、C三级。A级：所有纳入研究的评价条目均正确，偏倚发生率低；B级：所有纳入研究的评价条目有一条或一条以上不清楚，偏倚发生率中等；C级：所有纳入研究的评价条目有一条未使用或错误，偏倚发生率较高。

1.6 统计学方法

采用循证医学RevMan5.1软件进行Meta分析统计。计量数据采用权重均差（MD）、计数资料用相对危险度（OR）作为分析疗效的统计量，指标以95%可信区间（CI）表示，使用I2检验进行异质性检验，无异质性采用固定效应模式，反之有异质性则采用随机效应模式进行Meta分析。

1.7 发表偏倚的评估

首先，通过绘制漏斗图来评价纳入文献的发表偏倚情况。另外，再通过Eggers 和 Beggs检验定量评估发表偏倚，若P<0.05表示纳入文献存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的特点

符合文献纳入标准的共有27篇，其中有5篇文献因缺乏必要数据而排除，最终共纳入22篇随机对照试验研究[1-22]，均为中文文献，研究的质量经详细论证后均为A级。对照组：缩宫素在手术中应用共938例，试验组：垂体后叶素在手术中应用共1 046例。

2.2 Meta分析结果

见表1。

2.2.1 手术时间 全部22个研究[1-22]均比较了应用两种药物后腹腔镜下子宫肌瘤剔除术所需的手术时间，I2检验提示各研究间存在异质性（I2=99%），故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示两组间所需手术时间差异有统计学意义（MD=-28，95%CI-21～ -35，P<0.01），应用垂体后叶素组的手术时间较应用缩宫素组明显较少。

2.2.2 术中出血量 全部22个研究[1-22]均比较了术中应用两种药物后平均术中出血量，I2检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=98%），故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示两组术中出血量差异有统计学意义（MD=-51，95%CI-32～-70，P<0.01），垂体后叶素组术中出血量较缩宫素组明显较少。

2.2.3 术后血红蛋白下降幅度 共有7个研究[1，2，4，5，8，9，14]比较了应用两种药物后术后血红蛋白下降幅度，I2检验提示各研究间存在统计学异质性（I2=86%），故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示两组间的术后血红蛋白下降幅度具有显著性差异（MD=-3.8， 95%CI-2.3～-5.2，P<0.01），垂体后叶素组的术后血红蛋白下降幅度较缩宫素组降低。endprint

2.2.4 血压变化情况 共有9个研究[2，4，5，9，15，16，19，20，22]报道了应用垂体后叶素和缩宫素的患者术后发生血压变化情况，I2检验提示各研究间存在统计学异质性，故采用随机效应模型进行统计。Meta分析结果提示采用垂体后叶素后，患者15 min内血压升高的风险是缩宫素组的2.25倍，并具有显著性差异（OR=2.25，95% CI 1.90～2.60，P<0.01）。

2.2.5 发表偏倚情况 图2为纳入22个研究的漏斗图呈对称分布。此外，Eggers检验（P=0.069）和Beggs检验（P=0.355）的结果均证实所纳入文献不存在发表偏倚。

3 讨论

垂体后叶素的有效成分是缩宫素和加压素，是由动物脑垂体后叶提取制成的水溶性成分，缩宫素作用于子宫平滑肌细胞，可使子宫平滑肌收缩，加压素作用于血管平滑肌，可使血管平滑肌收缩。子宫肌瘤是妇科常见病，随着女性对生活质量要求的提高和腹腔镜技术的日臻成熟，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术越来越多在临床开展，子宫肌瘤剔除术创面大，易出血，为减少出血量，缩短手术时间，提高手术成功率，常用子宫收缩剂，在我国许多地方，把缩宫素作为在子宫肌瘤剔除术中促进子宫收缩的首选药物，在国外，自1958年Dillon首次报道了加压素在妇科手术中的有效应用后，加压素在妇科手术中的应用越来越多地在国外文献中被报道，但由于加压素是经垂体后叶素提纯后的产物，价格较高，因此国内根据国情，多使用价格相对便宜的垂体后叶素，垂体后叶素兼有加压素收缩血管平滑肌及缩宫素收缩子宫平滑肌的双重作用，目前越来越多的妇产科临床医师在子宫肌瘤剔除术（不管为腹腔镜手术或传统经腹手术）中使用垂体后叶素。张爱倩[23]认为其原因可能为子宫肌细胞膜上及血管平滑肌细胞膜均含有大量的血管加压素受体I，垂体后叶素注射于子宫壁后，促使血管和子宫肌层强烈收缩，达到显著较少出血的效果，子宫平滑肌收缩后还可以使肌壁间肌瘤突出于子宫表面，从而更易于肌瘤剔除术的操作，缩短手术时间，效果较单纯使用缩宫素更好，更有文献报道垂体后叶素在腹腔镜下子宫大肌瘤剥除术中应用能降低手术操作的难度、减少手术中转开腹率，减少术中出血量，缩短平均住院时间，使以往临床医生较谨慎开展的大肌瘤腹腔镜下肌瘤剥除手术变得安全且可行[24]。

本文通过对近年来相关文献的研究结果表明，垂体后叶素组在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中较缩宫素组能减少术中出血量，缩短手术时间，降低术后血红蛋白下降幅度，证明垂体后叶素是一个有效的药物，但是临床医生选择药物应用时，除了最大程度发挥药物的功效性，另一个重要的考虑就是所选药物对患者身体的副反应。本文整合统计了入选文献中报道的垂体后叶素与缩宫素在各自使用时对患者产生的副反应例数，发现垂体后叶素的副反应主要是对患者血压的影响，应用后15 min发生高血压的例数远高于缩宫素组，最高血压达180/120 mmHg，大大增加了患者发生心脑血管意外的风险，因此，高血压病、心力衰竭、冠心病、肺源性心脏病患者禁用垂体后叶素。有个案报道应用垂体后叶素后发生心脏骤停、心源性休克的病例，垂体后叶素的不良反应还有恶心、食欲减退、腹痛、排便增多等消化道症状，还可出现出汗、胸闷、心悸、面色苍白、过敏性休克等。

Meta分析中文译为荟萃分析，是对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。目前，Meta分析已被临床医生及科研工作者广泛地应用于对类似研究结果的荟萃分析，以期为研究结果提供较合理的结论，从而支持实际应用产生相应效益。本研究从各文献中提取的手术方式（腹腔镜下子宫肌瘤剔除术）、药物剂量（缩宫素10 U，垂体后叶素6 U）和用药方法（宫肌注射）相似，同时使用加权比降低较小样本的试验产生的误差。但我们应该认识到Meta分析仅是对随机对照试验后得出的药物疗效和副反应结果的单纯荟萃，存在局限性，不能完全代替病例的随机对照试验。且因我国各地经济、卫生资源不均衡等原因，对应用药物后的远期并发症和术后月经的影响及生育功能保护未进行随访和综合评估，可能会使分析结果产生一定偏倚。期待更多的关于缩宫素和加压素在妇科手术中应用的随机对照研究及药物副反应的远期随访文献。

本文分析证明了垂体后叶素在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中应用可明显缩短手术时间、减少术中出血量、降低术后血红蛋白下降幅度、提高手术成功率，是一个有效的药物，但其发生副反应的风险明显高于缩宫素，因此，严密控制用药指征、严格把握用药方法显得尤为重要。但是要认识到药物应用是次要因素，术者对手术技巧的娴熟掌握及确切合理的止血措施才是手术成功的首要条件。

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