胎盘植入的MRI诊断

张 勤 马 腾 陆 娴 印洪刚 缪丹丹

植入胎盘（placental implantation abnormality，PIA）包括各种形式的异常胎盘形成，其中包括绒毛膜直接依附或侵入子宫肌层。PIA是产妇患病率、死亡率高的重要原因，并且是目前产后子宫紧急切除术最常见的原因。前置胎盘和剖宫产病史是PIA已知的两个最重要的危险因素[1-2]。近几年，采用MRI评估PIA逐渐上升，因此胎盘植入的早期诊断对临床的治疗起了重要作用[3]。本文回顾性分析了我院22例胎盘的植入MRI表现，从而为临床提供完善的治疗计划。

方 法

1.一般资料

本文回顾性分析了2014年01月至2014年12月我院32例临床及超声诊断前置胎盘中疑有胎盘植入的患者，均行磁共振平扫检查，未做增强。其中有22例经手术证实胎盘植入，粘连17例，18例植入，13例既有粘连又有植入。年龄24～41岁（平均33.2岁），平均孕龄29～39周，怀孕1～5次，平均怀孕2次；人流病史11例；2例无人流病史，15例有剖宫产病史，剖宫产病史间隔时间最短的1年，最长的13年。

2.MRI检查方法

采用西门子Avanto1.5T超导型核磁共振扫描仪扫描。孕妇采取仰卧位或左侧卧位，根据患者自身状况采取头先进/足先进，平静呼吸，可适当吸氧。采用体部相控线圈，先行孕妇中下腹盆腔定位，T1WI、T2WI分别行子宫横断位、矢状面和冠状面的扫描。T1WI采用快速自旋回波序列（turbo spin echo,TSE)：TR 500ms，TE15ms。T2WI采用半傅立叶单次激发快速自旋回波序列（haif-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)，TR：1900ms，TE：108ms，层厚：4～5mm，层间距：25%，FOV：34cm×34cm，矩阵：512×256，扫描范围自宮底上约2cm至耻骨联合处。所有病例均未做增强扫描。

3.统计学方法

图1 28岁，孕38周，正常胎盘，非前置胎盘，无胎盘植入。MRI：胎盘位置正常（粗白箭），位于宫底部，胎盘信号较均匀；子宫肌层（弯白箭）与胎盘分界清晰。图2 32岁，孕37+3周，中央型前置胎盘，胎盘子宫后壁植入。MRI：子宫后壁胎盘增厚，正常的子宫梨形消失，局部隆起（箭头），可见血管影侵入子宫肌层，未穿透子宫浆膜层。

图3 32岁，孕30+5周，前置胎盘，胎盘植入。MRI：胎盘增厚，其内血管影增多、紊乱，左后壁可见胎盘内血管侵入肌层（箭头）。图4 41岁，孕36周，中央型前置胎盘，胎盘粘连。MRI：正常子宫梨形消失，局部隆起，胎盘与子宫下段后壁肌层分界不清（箭头），胎盘不均质。

图5 34岁，孕39+3周，中央型前置胎盘，胎盘植入。MRI：正常的子宫梨形消失，子宫壁局部隆起（虚尾型箭头），子宫前壁的连续性中断（直箭头），胎盘不均质，内见紊乱血管影（燕尾箭头）；前壁、后壁均见血管影侵入肌层。

采用SPSS17.0统计学软件包进行统计分析，对术前检查结果和术后检查结果资料采取配对χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

32例拟诊前置胎盘的患者术前行磁共振检查诊断为胎盘植入23例，无胎盘植入9例。32例术后病理证实22例胎盘植入，10例无胎盘植入。MRI有3例诊断为胎盘植入，术后证实为无胎盘植入；MRI有2例诊断为无胎盘植入，术后证实为胎盘植入。MRI误诊3例，漏诊2例。MRI产前检查胎盘植入的敏感性、特异性分别为90.91%、70.00%。MRI术前检查结果与术后最终确诊结果之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。22例经手术证实胎盘植入，其中粘连17例，18例植入，13例既有粘连又有植入。MRI表现为：22例有子宫体积的不规则增大、变形，其中15例见子宫壁局部隆起；胎盘信号不均匀16例；胎盘内T2WI条状低信号条带影15例，胎盘下血管影16例。

表1 MRI术前检查结果与手术结果比较（例）

讨 论

胎盘植入可能是围生期孕产妇的发病和死亡的重要原因。胎盘植入明确的病因尚不清楚，有作者对胎盘植入的回顾性的分析证实：剖宫产术、前置胎盘、高龄产妇、高孕次、多次流产、刮宫和胎盘的低置是胎盘植入的危险因素[4]。本组22例经手术证实为胎盘植入患者中有15例有剖宫产史，22例均为前置胎盘。PIA按子宫肌层侵犯程度分为三类：①胎盘粘连，绒毛附着在子宫肌层但不侵入肌肉，是PA最温和的形式；②胎盘植入，绒毛部分侵入子宫肌层；③胎盘穿透，绒毛穿透整个子宫肌层厚度或者超过浆膜[5]，是PIA最严重的形式。所有的研究表明PIA的患病率在上升，并且PIA已经成为产后子宫紧急切除的最常见的原因[6]。本组22例病例，由于诊断正确，只有1例行全子宫切除，13例术后行介入治疗，保住了患者的子宫。

正常胎盘在T2WI（图1）具有均一中等信号强度，并且通常与底层肌层明显不同，根据它的信号强度可以看到3个不同的层面[7-8]：子宫肌层的内层和外层被视为薄的低的T2信号强度；中间层较厚，具有中等的T2信号强度，并且通常含有多个流动空隙，代表正常肌层血管。妊娠子宫应该是梨形的，宫底和宫体比子宫下段更宽，子宫轮廓通常是光滑的。

近几年，MRI已经被用于协助诊断可疑胎盘植入，虽然这种疾病的诊断主要依靠超声检查，但MRI已经成为一种重要的辅助手段，当超声检查结果模棱两可和/或临床高度怀疑时，MRI相比于超声有明显的优势，因为它提供很好的软组织对比度和一个更为广泛的空间，几项研究已经评估了MRI在诊断胎盘植入方面的效用。

Lax等[9]研究发现，最有用PIA的MRI表现为子宫体积的不规则增大，变形、子宫壁局部隆起；T2WI上胎盘信号不均匀；胎盘内T2WI条状低信号条带影；胎盘下血管影（图2，3）。本组21例均子宫体积的不规则增大、变形。其中15例有局部隆起(图4)，子宫体积的不规则增大、变形在胎盘植入的患者中更为常见，可能是由于在胎盘入侵、增厚和出血胎盘所导致的子宫肌层异常增厚。本组有16例表现为T2WI胎盘信号不均匀（图4，5），这种胎盘植入的信号不均匀性可能是由于出血和/或血液流动的伪影造成。本组有15例表现为胎盘内T2WI条状低信号条带影（图5），这些胎盘内低信号条带影的相关病理尚未知晓，但是有可能是异常的纤维组织[4]所致。有作者研究已经比较了MR成像和超声对异常胎盘的评估。杨培胜等[10]和Masselli等[11]研究了多例患有前置胎盘、剖宫产史和低位前壁胎盘的妇女，发现对于诊断胎盘植入在超声和MR成像没有统计学差异。基于这些结论，研究人员得出结论认为，这两种方法是互补的，并建议，如果一种检查方法不能够发现，另一种方法可以用来进行补充检查评估。

关于对比剂的使用问题，对妊娠患者使用钆对比剂是有争议的，因为其在胎儿的半衰期是未知的，一些学者使用钆增强MRI诊断胎盘植入，表明MRI可以帮助区分胎盘植入和胎盘穿透，在子宫肌层和胎盘之间可以提供良好的对比度，并且能够从胎盘的母体面区分出婴儿。Levine等[12]认为钆剂经胎儿尿液排入羊水后会再吞人经肠道吸收，半衰期不详，有可能会造成肾损伤，因此应该慎用。一些动物研究已经表明，它将延缓大鼠的发展。美国放射学学会提出：除非特别需要,一般不主张孕妇注射钆剂。除非孕妇决定终止妊娠，我们不建议孕妇行钆剂增强。

PIA具有明确的病史，须与瘢痕子宫、滋养细胞瘤、胎盘残留鉴别诊断：①瘢痕子宫：具有明确的剖宫产病史，瘢痕子宫近瘢痕处子宫壁肌层的厚度正常，增强检查可以鉴别明确诊断；②滋养细胞瘤：表现为边界不清的肿块影，增强检查瘤体强化明显，宫腔内没有胎儿结构；③胎盘残留：残留的胎盘与子宫内膜的边界清晰，内膜的结合带完整，增强检查残留的胎盘无强化[13]。

MRI产前可准确显示PIA浸润穿通的形式，但是对粘连性胎盘植入诊断困难。T2WI能清楚地显示胎盘植入的范围、程度、形式以及邻近器官是否受累。孕妇的子宫显著增大，子宫肌层壁薄，加上羊水、胎动、呼吸及子宫壁周围扩张扭曲等因数的影响，导致胎盘与肌层的界限难以区分开来，容易造成漏诊、错诊。足月孕妇的下腹部明显膨隆，MRI检查的时间比较长，孕妇耐受性差。因此在进行MRI检查的过程中，在满足诊断要求的前提下，尽量缩短检查时间，优化检查的序列，从而获得优质的图像。序列常用矢状位、轴位和冠状位非抑脂T2WI序列，T1WI轴位基本能满足诊断需要。本文对32例拟诊胎盘植入患者行MRI检查，并将MRI结果与术后病理检查结果比较，MRI产前检查胎盘植入的敏感性、特异性分别为90.91%、70.00%。对结果进行统计学处理显示MRI检查结果与临床术后最终确诊结果之间差异无统计学意义（P＞0.05），结果提示MRI在术前对于胎盘植入有较高的辅助诊断价值。

总之，由于高龄产妇、高孕次、多次流产及剖宫产率的增加，超声虽然是识别胎盘植入的主要筛选方法，但是有必要进行精确的产前诊断来防止未确诊的胎盘植入的高发病率和死亡率。MR成像具有较高的组织分辨率，可多平面、多方位成像，与超声是有效的互补的成像方法。当MR确认为胎盘植入，临床医生可以制定详细的治疗方案，避免或减轻出现大出血、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭等严重并发症，甚至死亡[14]。

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