不同剂量舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果

程静 陈林 乐呈进 李娜

不同剂量舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果

程静 陈林 乐呈进 李娜

目的 观察不同剂量的舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果。方法 收治的行腹腔镜手术的患儿72例，患儿术中均接受舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵麻醉，并根据舒芬太尼使用剂量不同分为 S1 组(0.3 μg/kg)，S2 组(0.4 μg/kg)和 S3 组(0.5 μg/kg)，每组24 例。术中根据麻醉深度决定是否追加舒芬太尼。观察并记录3组诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管时(T2)、手术开始时(T3)、气腹建立时(T4)、气腹后5 min(T5)、气管拔管时(T6)血流动力学变化，舒芬太尼追加率，麻醉恢复时间和术后异常情况发生率。结果 与T0时相比，3组T1时HR变慢，SBP降低，差异有统计学意义(P＜0.05);与T1时相比，3组T2时HR明显加快，SBP明显增加(P＜0.05);与T3时相比，T4～T6时HR较为平稳，差异无统计学意义(P ＞0.05);SBP增加，差异有统计学意义(P ＜0.05)。S1组舒芬太尼追加率明显高于S2和S3组(t 2=3.14，P ＜0.05;t 3=4.20，P＜0.05)。S3组麻醉恢复平均时间长于 S1和 S2 组(t 1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。S2 组异常情况发生率低于S1组和S3组，差异有统计学意义(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。结论 舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果显著，安全有效，0.4 μg/kg的诱导剂量可以提供适宜的麻醉深度，缓解气管插管引起的心血管反应，减轻苏醒后异常情况的产生，更好地满足手术要求。

舒芬太尼;剂量;腹腔镜手术;麻醉

腹腔镜手术是小儿外科临床常见术式，具有创伤小、患者恢复快的优点。随着腹腔镜手术的不断发展和成熟，大部分儿科手术都可以通过内镜完成。近年来不断深入的疼痛研究发现患儿可以感觉到疼痛，疼痛敏感度甚至高于成人［1］。围术期疼痛会对患儿的呼吸、免疫、循环系统等产生影响，并影响术后康复进程。所以，如何有效开展患儿围术期镇痛成为麻醉学科研究的重点。舒芬太尼是芬太尼的一种衍生物，属于新型强效阿片类镇痛药。和芬太尼相比，舒芬太尼具有镇痛强度高、持续时间长、呼吸抑制小、血流动力学稳定等优点［2］。本研究分析不同剂量舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年5月至2014年5月收治的行腹腔镜手术患儿72例，其中男56例，女16例;年龄2～10岁，平均年龄(5.3±2.7)岁;ASA Ⅰ级59例，Ⅱ级13例。排除标准:肝肾功能不全者，心血管系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统病史者，对麻醉药物过敏者。本研究经医院审核批准，患儿父母或监护人知情并签署知情同意书。根据舒芬太尼使用剂量不同分为 S1 组(0.3 μg/kg)、S2 组(0.4 μg/kg)、S3组(0.5 μg/kg)，每组24例。3组患儿性别比、年龄、ASA分级、手术类别等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前根据患儿体重及分组情况分别配制舒芬太尼诱导液(宜昌人福药业公司)，并用0.9%氯化钠溶液稀释至10 ml;另配制0.05 μg/ml舒芬太尼追加液20 ml，术中、术后根据麻醉深度决定是否追加使用。患儿术前禁食禁饮，麻醉前 30 min给予0.01 mg/kg阿托品，静脉通道建立后注射0.1 mg/kg咪达唑仑，入睡后送进手术室，持续监测心电图、血氧饱和度等指标。面罩辅助吸氧3 min后进行麻醉诱导，静脉缓慢推注配置好的舒芬太尼诱导液，5 min后静脉缓慢滴注2 mg/kg丙泊酚，随后静脉持续泵注0.12 mg·kg－1·h－1顺 苯 磺 阿 曲 库 铵 和 丙 泊 酚10 mg·kg－1·h－1，气管插管后接麻醉机进行机械通气。手术过程中适时调节麻醉机的呼吸参数，并根据失血量、体液丧失量和生理维持量等输液。当心律加快，超过基础值(20次/min)时表明麻醉过浅［3］，需要追加舒芬太尼，静脉推注0.1 μg/kg舒芬太尼后每5分钟评估1次平均动脉压(MAP)和心率(HR)，直至患儿状态平稳。手术过程中不调整丙泊酚的泵注速度，也不追加骨骼肌松弛药。患儿MAP值低于基础值85%，且持续时间超过5 min时属于低血压［4］，需要加快输液速度或者血管活性药物。手术结束前5 min左右停止丙泊酚的静脉输注。术后等患儿意识恢复到拔管指征后拔除气管导管，再将患儿送进麻醉恢复室继续监护，状态稳定后送回外科病房。

1.3 观察指标 观察并记录:(1)血流动力学:3组诱导前(T0)、气管插管前(T1)、气管插管时(T2)、手术开始时(T3)、气腹建立时(T4)、气腹后5 min(T5)、气管拔管时(T6)HR和SBP变化;(2)术中舒芬太尼追加率;(3)麻醉恢复时间，即从停止丙泊酚输注到患儿意识完全恢复的时间;(4)术后异常情况发生率，包括喉痉挛、恶心呕吐、躁动、嗜睡等。记录人员参与分组及药物配制，不参与围术期麻醉操作及术后处理。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析或进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿血流动力学变化 T0时3组患儿HR和SBP基础值差异无统计学意义(P ＞0.05);与T0时相比，3组T1时HR变慢，SBP降低，差异有统计学意义(P ＜0.05);与T1时相比，3组T2时HR明显加快，SBP明显增加(P ＜0.05);与 T3时相比，T4～T6时HR较为平稳，差异无统计学意义(P ＞0.05)，SBP增加，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 3组患儿血流动力学变化n=24，±s

表1 3组患儿血流动力学变化n=24，±s

注:与 T0 比较，*P ＜0.05;与 T1 比较，#P ＜0.05;与 T3 比较，△P ＜0.05

S1组T0 133±16 98±11 T1 125±16* 90±8*T2 133±18# 97±9#T3 126±20 92±8 T4 126±22 96±9△T5 126±21 99±10△T6 127±19 103±11△S2组T0 130±17 97±11 T1 124±16* 89±8*T2 129±18# 92±10#T3 122±20 92±8 T4 122±21 97±9△T5 123±21 99±10△T6 124±22 103±11△S3组T0 131±16 100±12 T1 118±15* 92±10*T2 127±17# 95±10#T3 120±15 96±8 T4 121±16 100±9△T5 119±16 103±9△T6 121±15 107±12△

2.2 3组患儿舒芬太尼追加率比较 术中S1组10例患儿追加舒芬太尼，追加率41.67%(10/24);S2组2例患儿追加舒芬太尼，追加率8.33%(2/24);S3组未追加。S2组和S3组舒芬太尼追加率小于S1组，差异有统计学意义(t 2=3.14，P ＜ 0.05;t 3=4.20，P ＜0.05)。

2.3 3组患儿麻醉平均恢复时间比较 S1组和S2组患儿麻醉恢复时间短于S3组，差异有统计学意义(t1=1.25，P ＜0.05;t 2=0.97，P ＜0.05)。见表2。

表2 3组患儿麻醉平均恢复时间比较n=24，min，±s

表2 3组患儿麻醉平均恢复时间比较n=24，min，±s

注:与 S3 组比较，*P ＜0.05

S1组 23±11*37±14 S2组 29±13*S3组

2.4 3组患儿术后异常情况比较 患儿拔管后S1组共11例出现异常(45.83%);S2组共3例出现异常(12.50%);S3组共13例出现异常(54.17%)。S2 组异常情况发生率最低，差异有统计学意义(t 1=0.89，P ＜0.05;t 2=0.98，P ＜0.05)。见表3。

3 讨论

和传统手术相比，腹腔镜手术气腹期间患者腹腔内压力增加，体循环、肺循环的阻力加大，对机体内分泌系统及神经系统稳定性产生影响［5］;而且喉镜及气管插管过程中会产生心血管反应，进而引起心脑血管卒中等，颅内压升高，高血压等一系列生理变化［6］。患儿术中可能会出现躁动、哭闹、恶心呕吐、快速苏醒等不良反应，进而影响手术进程和术后恢复。因此，在腹腔镜手术围术期开展合理有效镇静、镇痛十分重要。舒芬太尼是近年来常用的人工合成的高选择性强效型阿片类镇痛药物，属于芬太尼的一种衍生物，脂溶性与受体亲和力均优于芬太尼，其作用持续时间比芬太尼长2倍［7］，其镇痛机制是通过激活传入神经末梢、蓝斑、脊髓背角浅层、中缝大核和中脑导水管周围灰质中的阿片受体，并通过G蛋白使细胞的钾离子电流增加，钠离子、钙离子电流降低，使伤害性感受器的神经元活动收到抑制，最终产生镇痛效果［8］。和等效剂量芬太尼相比，舒芬太尼具有呼吸抑制轻、快速诱导麻醉、对心血管影响小、麻醉恢复快、治疗指数大等特点。临床上多和其它麻醉药，如丙泊酚联用，达到减少外科刺激引起交感反应的目的［9］。舒芬太尼和镇静剂同时作用，会一定程度上影响麻醉的深度，但是该作用和舒芬太尼剂量有关［10］。

表3 3组患儿术后异常情况比较 n=24，例

儿童舒芬太尼的稳态分布容积高于成年患者，这表明为达到同样麻醉效果，儿童患者所需剂量高于成年患者［11］。本研究将 0.5 μg/kg舒芬太尼设为最大诱导剂量，结果显示S1组和S2组HR和SBP变化幅度在临床可以接受范围内(＜基础值10%)，S3组患儿HR减慢幅度大于S1组和S2组(＞基础值10%)，这说明0.5 μg/kg舒芬太尼用量对 HR的影响较大。心律加快且超过基础值时被认为表面麻醉过浅，镇痛不足，需要追加舒芬太尼补充镇痛。本研究中，S1组有41.67%患儿追加舒芬太尼，高于S2组(8.33%)和S3组，说明随着舒芬太尼剂量增加，产生的镇痛效果增强，单独使用0.3 μg/kg舒芬太尼存在镇痛不足的问题。静脉注射舒芬太尼后患儿体内会出现一级药代动力学，此时清除药物速率比较稳定，患儿性别、年龄差异不会对药物代谢产生影响［12］。本研究中，随着舒芬太尼用量增加，麻醉后恢复时间对应地延长，S3组麻醉恢复时间长于S1组和S2组。术后常出现的异常反应包括躁动、嗜睡、喉痉挛、恶心呕吐等，术后躁动主要是疼痛导致的，S1组患儿躁动出现率33.33%(8/24)明显高于S2组的4.17%(1/24)和S3组(0/24)，说明0.3 μg/kg舒芬太尼无法有效减少躁动发生率。舒芬太尼用量越大，术后出现呼吸抑制、镇静、嗜睡、气管拔管延迟的风险越高，本次研究中S3组患儿嗜睡出现率37.50%(9/24)，说明 0.5 μg/kg 舒芬太尼给药后，出现非常镇静、嗜睡的可能性最高。

综上所述，0.3 μg/kg舒芬太尼用量不足以满足手术麻醉需求，0.5 μg/kg舒芬太尼用量对诱导气心律影响较大，且患儿麻醉恢复时间长，不推荐使用。所以，0.4 μg/kg舒芬太尼联合丙泊酚和顺苯磺阿曲库铵在患儿腹腔镜手术中的麻醉效果较好，可以满足术中对麻醉深度的要求，维持血流动力学稳定，保证良好的镇痛效果，并且患儿术后恢复快。不过，本此研究样本数量较少，没有检测血浆药物浓度，无法研究舒芬太尼的封顶剂量，对舒芬太尼用于患儿腹腔手术的最佳剂量选择仍需要深入研究。

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R 614.2

A

1002－7386(2015)21－3250－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.016

430070 武汉市，湖北省妇幼保健院麻醉科

陈林，430070 武汉市，湖北省妇幼保健院;

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2015－05－11)