嗜铬细胞瘤临床特征分析

刘海春 高洪波 宋伟 金从军 谢慧梁 张晓勇 邵玉军

嗜铬细胞瘤临床特征分析

刘海春 高洪波 宋伟 金从军 谢慧梁 张晓勇 邵玉军

目的分析嗜铬细胞瘤的临床特点，提高嗜铬细胞瘤的诊治水平。方法 回顾性分析70例嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者的临床资料，包括临床表现、诊断、病理分型、复发转移、手术治疗等。结果 70例患者中肾上腺嗜铬细胞瘤46例(65.7%)，副神经节瘤24例(34.3%)，其中膀胱副神经节瘤4例(5.7%)，腹膜后副神经节瘤9例(12.9%)，其他副神经节瘤11例(15.7%)。57例患者接受过手术治疗，术后出现复发23例，出现远处器官及淋巴结转移58例。血压升高67例，心悸37例，头痛42例，大汗39例。结论 嗜铬细胞瘤常表现以高血压为代表的临床综合征，症状复杂多样，缺乏特异性，恶性嗜铬细胞瘤易出现术后复发及多器官转移。

嗜铬细胞瘤;临床特征

嗜铬细胞瘤是由神经外胚层的嗜铬细胞产生的肿瘤，该肿瘤可以合成、储存和释放大量的儿茶酚胺，起源于肾上腺的为肾上腺嗜铬细胞瘤，肾上腺外交感及副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤。嗜铬细胞瘤成人发病率为0.001% ～0.01%，其引起的继发性高血压占高血压患者的0.6% ～1%［1］，主要见于中青年。恶性嗜铬细胞瘤占嗜铬细胞瘤的5%～26.0%［2］，副神经节瘤恶性率更高，为 29.0% ～40.0%［3］。恶性嗜铬细胞瘤复发转移发生率较高，预后不佳。本文就我院诊治的有完整资料的70例嗜铬细胞瘤进行回顾性分析，探讨其临床特征、诊断要点及规范化治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2003年1～10月在我中心住院使用131I-MIBG(131I-间碘苄胍)治疗的嗜铬细胞瘤患者70例，其中男43例，女27例;年龄15～74岁，平均年龄46.6岁;肾上腺嗜铬细胞瘤46例，副神经节瘤24例。经手术病理证实为嗜铬细胞瘤57例，13例患者因检查时即发现多发转移，或肿瘤与毗邻器官、大血管及组织关系密切不能行完整切除肿瘤或手术及麻醉风险较大，未行手术治疗，临床诊断为嗜铬细胞瘤。

1.2 方法 (1)回顾性分析70例患者的病例资料，总结分析临床症状、体征，肿瘤发生部位，器官转移及淋巴结转移情况。(2)70例患者均给予131I-MIBG 100～200 mCi/次，静脉滴注治疗，同时给予辅助药物治疗，并于治疗后5 d行SPECT全身显像了解肿瘤对药物的摄取情况及病灶部位、数目等情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 70例嗜铬细胞瘤患者位于肾上腺 46例(65.7%)，肾上腺外24 例(34.3%)，其中膀胱副神经节瘤4例(5.7%)，腹膜后副神经节瘤9例(12.9%)，其他异位嗜铬细胞瘤11例(15.7%)。57例患者行手术切除治疗，术后出现原位复发23例。出现淋巴结转移及器官患者58例。见表1。

表1 嗜铬细胞瘤发生部位情况 n=70

2.2 恶性嗜铬细胞瘤容易出现原位复发及远处转移，常见的转移器官有肝、肺、骨及脑，淋巴结转移也非常常见，58例患者出现不同部位的转移及多发转移。见表2。

表2 恶性嗜铬细胞瘤转移部位情况 n=58

2.3 70例嗜铬细胞瘤患者可部分出现持续性、阵发性或持续性高血压阵发性加重，可伴典型的头痛、心悸、多汗“三联征”。血压升高患者67例，心悸37例，头痛42例，大汗39例。见表3。

表3 嗜铬细胞瘤患者临床表现 n=70

3 讨论

嗜铬细胞瘤是为起源于神经外胚层的嗜铬组织肿瘤，来源于肾上腺髓质称为嗜铬细胞瘤，来源于肾上腺外的称为副神经节瘤，嗜铬细胞瘤或副神经节瘤能自主分泌儿茶酚胺等激素，多数患者表现为阵发性或持续性难治性高血压，并可导致心、脑、肾血管系统的严重并发症。恶性嗜铬细胞瘤是指在没有嗜铬组织的区域出现嗜铬细胞(转移灶)，如肺、肝、骨及淋巴结等。血管内出现癌栓或肿瘤侵犯包膜及邻近组织或器官也常被认为是恶性的标志［4］。

嗜铬细胞瘤以发作性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征，由于临床表现复杂多样，缺乏特异性而易于误诊。嗜铬细胞瘤主要根据临床症状及体征，生化检查及影像学检查初步诊断，最终确定诊断为术后病理。最常用的生化诊断方法是检查血浆或尿儿茶酚胺及其代谢产物。当临床症状、体征及生化检查均提示嗜铬细胞瘤的诊断时，应进一步行定位诊断。CT及MRI检查均可作为首选的定位诊断方法。在定位诊断方面，还包括131I-MIBG全身显像。131I-MIBG显像不仅具有定位的价值也有助于定性诊断诊断嗜铬细胞瘤具有较高的敏感性和极高的特异性，尤其对异位嗜铬细胞瘤的诊断具有重要的临床应用价值。同时，它还能明确多发病灶及转移病灶。研究表明，131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤的敏感性、特异性和准确性分别为 82.41%、100% 和 95.70%［5］。目前131I-MIBG 扫描已广泛应用于临床，其诊断嗜铬细胞瘤的敏感性及准确性高，特异性好，已成为目前嗜铬细胞瘤术前定位和术后随诊的首选方法，但不宜作为筛选方法［6］。但是目前由于131I-MIBG药物限制，能开展131I-MIBG扫描的医院较少，影响了嗜铬细胞瘤的术前定性诊断。

本研究70例嗜铬细胞瘤患者临床上表现为高血压的占95.7%，有头痛、心悸、多汗等症状的占60%，55.8%，52.7%，具有三联症状之一的占83.5%。3例无临床表现，认为是无症状嗜铬细胞瘤，为体检检出的肾上腺意外瘤。苏颋为等［7］研究显示，嗜铬细胞瘤表现为极不稳定性高血压或难治性高血压的占78.5%，具有三联症状之一的占77.4%。本研究高血压及三联征均较文献［7］报道偏高，原因考虑为来我院行131IMIBG治疗的患均为恶性嗜铬细胞瘤或无法手术的嗜铬细胞瘤患者，病程较长，病情较严重，症状较典型。

嗜铬细胞瘤患者的处理有赖于各相关科室医师的协作。手术切除一直是嗜铬细胞瘤首选的治疗方法，也是根治的唯一途径［8］。嗜铬细胞瘤患者在术前常用术前准备药物为α受体阻滞剂如酚苄明，能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注［9］。本研究70例患者中57例接受手术治疗，术后出现原位复发23例。13例患者因肿瘤与周围器官、组织及重要血管关系密切未接受手术治疗。70例患者中有器官及淋巴结转移患者58例。

由于目前的病理诊断尚无法准确提示恶性病变，除少部分患者病理比较典型，出现包膜侵犯和脉管癌栓，明确诊断为恶性嗜铬细胞瘤外，绝大部分患者只能明确病理为嗜铬细胞瘤。因此是否会出现恶变，有待于后期观察。对家族性或有恶性征象的嗜铬细胞瘤患者均应进行长期、规律的随访及复查。恶性嗜铬细胞瘤易发生原位复发和远处转移，手术治疗要求切除原发灶和/或转移灶，但此时患者往往失去手术根治机会，即便获得完全切除的恶性嗜铬细胞瘤，术后复发转移发生率较高，二次手术治疗的机会很小，可在术后辅以姑息性131I-MIBG治疗或放化疗。临床上恶性嗜铬细胞瘤发病率在原发肾上腺嗜铬细胞瘤中占13%～29%。副神经节瘤恶性率更高，比例高达43%。恶性嗜铬细胞瘤平均5年生存率仅为40%［8］。本文70例嗜铬细胞瘤患者中58例出现远处转移，其中肺脏、肝脏、骨及淋巴结为常见转移部位，分别为36.2%，39.7%，46.6%，44.8%。治疗前 CT 或 MRI与131I-MIBG治疗后5 d行SPECT全身显像比较，肿瘤部位、数目基本一致。对于局部进展或良性嗜铬细胞瘤随访中发现恶性征象的肿瘤来说，外照射放射治疗和化疗均不敏感，二者联合总有效率约57%，所以只有当肿瘤不摄取131I-MIBG或当用131I-MIBG治疗失败后才考虑放疗或化疗。有报道采用CVD(环磷酰胺、长春新碱、达卡巴嗪)化疗使有转移灶的恶性嗜铬细胞瘤患者症状缓解，肿瘤缩小，血儿茶酚胺降至正常，但未能延长存活时间［10］。孙福康等［11］使用靶向药物索坦(舒尼替尼)治疗恶性嗜铬细胞瘤广泛转移的患者，但是样本数较少，观察时间较短，无法判断疗效。

手术切除是恶性嗜铬细胞瘤的主要治疗方法，131I-MIBG治疗是除手术以外最有效的姑息治疗方法，疗效确切。131I-MIBG是肾上腺素能神经元阻滞剂，与去甲肾上腺素相似，能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官摄取。恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶能够摄取131I-MIBG，利用131I-MIBG释放的β射线对肿瘤产生的辐射生物学效应，使肿瘤的活性受到抑制和破坏、减轻症状及体征、降低血压、缩小瘤体或消除肿瘤［12］。恶性嗜铬细胞瘤131I-MIBG治疗有效的患者，肿瘤体积缩小，临床症状、体征均有所缓解，生活质量明显改善，儿茶酚胺量有所减低，降压药物减量，病灶进展有所控制，但欲完全治愈—即肿瘤消失有一定的难度。因此，对恶性嗜铬细胞瘤患者应先进行肿瘤手术切除，在进行131I-MIBG诊断显像，如发现肿瘤组织残留或转移病灶，再进行131I-MIBG治疗。对于恶性嗜铬细胞瘤患者建议尽早行131I-MIBG治疗，控制肿瘤进展，改善生活质量，延长生存期。

1 张永学，黄钢，匡安仁，等主编.核医学.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.434.

2 Eisehofer G，Bornstein SR，Brouwers FM，et al.Malignant pheochromocytoma;current status and initiatives for future progress.Endocr Relat Cancer，2004，11:423-436.

3 Lenders JW，Eisenhofer G，Mannelli M，et al.Pheochromocytoma.Lancet，2005，366:665-675.

4 史轶繁主编.协和内分泌和代谢学.第1版.北京:科学出版社，1999.1222-1223.

5 张迎强，陈黎波，李方，等.131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤.中国医学影像技术，2009，25:1283-1285.

6 林薇，李红.嗜铬细胞瘤定位核素诊断方法的研究进展.国际内分泌代谢杂志，2006，26:418-420.

7 苏颋为，王卫庆，关黎清，等.93例嗜铬细胞瘤临床分析.中华内分泌代谢杂志，2005，21:426-427.

8 邵鹏飞，钱立新.恶性嗜铬细胞瘤治疗进展.国外医学肿瘤学分册，2004，31:152-154.

9 李汉忠，张玉石.提高嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的诊治水平.中华内分泌外科杂志，2012，6:145-147.

10 Naoi Y，Tarnaki Y，Ooka M，et al.A case of metastatic pheochromocytorna with remarkable response to combination of cyclophosphamide，vincristine and dacarbazine.Gan To Kagaku Ryoho，2003，30:145-149.

11 孙福康，苏颐尉，周文龙，等.恶性肾上腺嗜铬细胞瘤靶向治疗的初步研究.华东六省一市泌尿外科学术年会暨2011年浙江省泌尿外科、男科学学术年会论文汇编，2011.345-346.

12 孙叙敏，陈信义.复方阿胶浆对小鼠lewis肺癌CyclinD1、CD44表达的影响.世界中医药，2013，8:318-321.

R 730.5

A

1002－7386(2015)13－1957－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.13.011

项目来源:中国核工业北京四0一医院院长基金项目(编号:yzjj-2014-003)

102413 北京市，中国核工业北京四0一医院核素诊疗中心

邵玉军，102413 北京市，中国核工业北京四0一医院核素诊疗中心;

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2015－03－01)