循环改进护理对膀胱癌患者尿道膀胱肿瘤电切术术后应激状态、心理状态以及生命质量的影响

程 欣

第二军医大学附属长海医院泌尿外科二病区，上海 200433

膀胱癌为临床最常见泌尿系统恶性肿瘤性疾病，其中70%以上为非肌层浸润性膀胱癌，经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresectionofbladdertumor，TURBt）为最常见的治疗方式。TURBt 术后膀胱癌患者存在较高的复发概率，术后辅助性治疗为必要手段[1-2]。处于对手术效果的担忧以及后续治疗的厌烦，膀胱癌TURBt术后患者可存在一定程度的焦虑不安情绪，严重者引发全身应激状态，不利于患者的术后躯体康复及后续治疗配合，最终影响整体治疗效果。 在术后采取有效的护理干预措施有助于促进膀胱癌术后患者各项状态的康复[3]。 循环改进护理模式是近年来发展起来的新型护理模式，其理论基础是PDCA 循环理论，最终目标是改善护理效果、提高护理质量。 本研究中，笔者分析了循环改进护理模式对膀胱癌患者TURBt术后应激状态、心理状态以及生命质量的影响，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年8 月～2014 年8 月在第二军医大学附属长海医院确诊为非肌层浸润性膀胱癌的92 例患者为研究对象，按照随机数字表法将入组患者分为观察组及对照组，每组各46 例。 对照组，男26 例，女20例，平均年龄为（64.34±7.14）岁；观察组，男24 例，女22 例，平均年龄为（64.18±7.42）岁。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均经病理检查确诊为非肌层浸润性肿瘤，且符合TURBt 治疗的指征，并排除伴有严重心肺系统慢性疾病患者。 本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 患者采用常规护理模式，包括术前准备、 进入手术室至术后恢复过程的生命体征监测、术后切口引流管护理、医嘱完成等；对于术后疼痛明显的患者做好术后镇痛工作，灌注患者的术后心理状态，及时进行心理疏导[4-5]。

1.2.2 观察组 患者接受循环改进模式的护理，具体如下：在常规护理的每个环节上进行质量监控和效果评估，了解护理措施的不足之处并进行改进和二次实施，如此循环往复不断提高护理工作中各个环节的质量以及整体护理的质量[6]。在此护理模式实施中，特别要注意对患者术后病情告知、心理状态干预等方面的实施及评估，注意患者围术期的睡眠质量，确保患者在较为理想的状态下接受一系列治疗[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 应激状态 护理前和护理后，采集两组患者的空腹外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法试剂盒检测肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）的含量，采用放射免疫沉淀试剂盒检测皮质醇（Cor）的含量。

1.3.2 心理状态 护理前和护理后，采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、自尊量表（SES）对患者的心理状态进行评价。 具体判断方法如下：SAS 量表和SDS 量表中的各项症状以及情绪从未发生或极少发生为1 分，有时发生为2 分，经常发生为3 分，持续或绝大多数时间发生为4 分，得分越高说明不良情绪越严重；SES 量表中的各个问题，从非常同意、同意到不同意、非常不同意依次为4、3、2、1 分，得分越高说明自尊程度越高。

1.3.3 生命质量 护理前和护理后，采用生命质量综合评定问卷-74（GQOLI-74）评估两组患者的生命质量，得分越高说明生命质量越理想。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理前、后应激状态

过度应激状态不利于围术期患者的手术进行及术后恢复，本研究检测两组患者的护理前后相关应激指标结果显示： 护理前， 两组患者的血清Cor、E、NE水平差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理后，观察组患者的血清Cor、E、NE 含量低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者护理前、后应激指标情况（±s）

表1 两组患者护理前、后应激指标情况（±s）

注：与对照组护理后比较，*P ＜0.05；E：肾上腺素；NE：去甲肾上腺素；Cor：皮质醇

组别 例数 Cor（ng/mL） E（ng/mL） NE（ng/mL）观察组护理前护理后P 值对照组护理前护理后P 值46 119.38±12.85 143.38±17.39*＜0.05 74.16±9.78 118.57±13.56*＜0.05 62.39±7.94 87.45±10.45*＜0.05 46 120.73±14.48 219.34±28.51＜0.05 73.94±9.35 195.39±22.34＜0.05 54.81±5.74 131.86±15.67＜0.05

2.2 两组患者护理前、后心理状态

患者的心理状态在疾病治疗及手术康复中均具有重要意义，本次研究对患者的心理状态进行评估，结果显示：护理前，两组患者的SAS、SDS、SES 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理后，观察组患者的SAS、SDS 评分低于对照组，SES 评分高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组护理前、后心理状态评分（分，±s）

表2 两组护理前、后心理状态评分（分，±s）

注：与对照组护理后比较，*P ＜0.05；SAS：采用焦虑自评量表；SDS：抑郁自评量表；SES：自尊量表

组别 例数 SAS SDS SES观察组护理前护理后P 值对照组护理前护理后P 值46 49.18±5.34 35.89±4.78*＜0.05 45.65±4.26 34.85±5.13*＜0.05 16.34±2.19 25.28±3.43*＜0.05 46 47.47±4.21 42.81±4.94*＜0.05 45.35±4.38 41.65±5.89*＜0.05 16.19±2.24 19.34±2.15*＜0.05

2.3 两组护理前后生命质量评分

手术治疗及护理干预的最终目的均为加速患者康复、提升治疗后的生命质量，本研究对生命质量进行评价，结果显示：护理前，两组患者的生命质量评分差异无统计学意义（P ＞0.05）；护理后，观察组患者的各项生命质量评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组护理前、后生命质量评分（分，±s）

表3 两组护理前、后生命质量评分（分，±s）

注：与对照组护理后比较，*P ＜0.05

组别 例数 躯体健康 心理健康 社会功能 物质条件观察组护理前护理后P 值对照组护理前护理后P 值46 42.89±6.17 58.34±5.57*＜0.05 49.35±5.18 63.47±8.26*＜0.05 52.33±6.19 66.68±7.54*＜0.05 50.14±6.34 59.57±6.89*＜0.05 46 43.18±5.21 47.35±6.14＜0.05 49.67±5.68 55.25±6.26＜0.05 51.91±5.89 54.13±6.28＜0.05 50.82±5.58 52.42±5.35＜0.05

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤类型，老年人是该肿瘤的高发人群，患者一经确诊应力求手术切除肿瘤病灶，进而延长患者的生存时间。在临床实践中，对于能够耐受手术且未发生远处转移的膀胱癌患者，TURBt 术是首选的治疗方式，可以在保留膀胱功能的前提下达到根治性切除肿瘤组织的效果[7-8]。

研究发现，受到焦虑、抑郁情绪以及对手术效果的怀疑等因素的影响，膀胱癌患者术后会发生较大的心理状态波动。部分心理波动程度较大患者会出现较为强烈的全身应激反应，而影响机体功能的术后恢复及后续治疗方案的实施[9]。膀胱癌患者年龄普遍偏大，TURBt 术后出现的身心不适主要与以下几点有关：对疾病本身的恶性程度、治疗经过及治疗效果等认识不足；对手术部位暂时性疼痛存在恐惧；对术后一系列的辅助性治疗方案存在烦躁、信心不足等情绪。 对于膀胱癌患者TURBt 术后表现出的反常情绪及躯体反应，除术中、术后镇痛等可能环节外，术后护理措施措施得当与否也是十分重要的一点[10-11]。

常规的围术期护理方式遵照统一且固定的流程，虽然能够保证护理措施有序统一的进行，但是却忽视了患者的个体化因素以及各项护理措施可能存在的缺点。 这不仅影响了整体护理质量，也不利于膀胱癌患者的术后恢复。 循环改进护理模式是一种基于PDCA 循环理论发展起来的护理方式。 该护理方式认为，在护理措施的实施过程中，应当对护理的各个环节进行实时评估以发现不足之处，及时总结经验并不断更正，通过质量循环控制来达到提升护理质量的目的[12]。 循环改进护理模式针对患者护理过程中的个体化问题均实施循环改进，故效果较常规护理更为突出。 目前，国内学者报道了循环改进护理模式在消化道手术护理中的积极应用价值，认为该护理方式有助于促进消化道穿孔患者术后机体功能的恢复重建[9]。但是，循环改进护理方式在膀胱癌手术中的应用价值仍缺乏临床研究数据[13-14]。

膀胱癌患者TURBt 术后整体躯体功能处于消耗状态，内环境的稳定对于机体功能恢复至关重要，但是患者的疼痛及情绪状态可以直接影响其应激水平，若应激水平过高将导致术后躯体进一步消耗，不利于功能恢复，甚至可引发一系列并发症[15]。在上述研究中，为明确循环改进护理方式在膀胱癌TURBt 术后的应用价值，本研究首先对两组患者的应激状态进行了比较。在应激反应的激活过程中，涉及两方面的变化：①下丘脑-垂体-肾上腺轴轴被激活，促肾上腺皮质激素作用于肾上腺皮质并增加皮质醇的合成和释放；②增加全身交感神经系统的活性，增加肾上腺髓质合成和分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。笔者通过分析血清中应激相关激素的含量可知，观察组患者血清中Cor、E、NE 水平均低于对照组患者（P ＜0.05），提示循环改进护理模式在患者术后短时间内的镇痛及心理疏导方面均进行了有效改进，可以稳定患者的术后应激水平[16]。

心理状态可以影响患者对疾病与治疗的认知，心理波动可以促发躯体内环境失衡，护理干预中的心理护理实施不到位可以影响患者的术后治疗。在循环改进护理模式中十分重视对患者术后心理状态的干预，认为患者是治疗过程的主体，及时告知患者的手术结果、术后治疗及可能的疗效等，使患者对术后短时间内可能出现的躯体不适有心理准备，并保持一定的根治疾病的信心[17]。 本研究对两组患者的情绪状态进行了比较，结果显示观察组患者在接受循环改进护理模式进行护理干预后，焦虑、抑郁情绪得到明显缓解，自尊心理得到明显加强。这就说明循环改进护理模式在了解膀胱癌术后患者真实心理状态的前提下进行心理干预，可以有效舒缓患者紧张抑郁情绪，部分恢复患者的自我信心，有助于优化后续的治疗[18]。

手术操作的创伤在造成应激反应和不良心理反应的同时会影响日常生活，导致生命质量下降。 术后辅助性治疗以及各项护理措施的最终目的均为提升患者的生存质量。 相比传统的护理方式，循环改进护理模式的优势在于优化患者全身状态、消除或者缓解患者的负面情绪困扰，最终提升治疗目的性及依从性，改善治疗结局[19]。 上述研究对膀胱癌患者的术后生命质量进行评估，结果显示观察组患者的术后躯体健康、心理健康、社会功能、物质条件等四方面水平均较高，可见循环改进护理模式通过准确评估膀胱癌患者术后的个体化状态，在稳定躯体应激水平的同时优化心理状态，使患者以良好的身心面貌投入进一步的治疗，最终获得更好的治疗结局及生命质量。

综上所述，可以得出以下结论：循环改进护理模式有助于降低膀胱癌TURBt 术后患者的应激水平，优化心理状态并提升生命质量，值得在日后临床实践中推广应用。

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