高容量血液滤过治疗脓毒症伴急性肺肾损伤的效果

林 彬 谢 谦

新疆维吾尔自治区中医医院重症医学科，新疆乌鲁木齐 830000

脓毒症是由于严重感染而引起的全身炎症反应综合征，在血中或组织中过度产生大量的炎症细胞因子而危险生命。 Jacobi[1]研究表明，脓毒症过量产生的这些炎症细胞因子严重时可导致多器官功能障碍综合征的发生。 有研究表明，脓毒症患者的死亡率高低主要由促炎细胞因子及抗炎细胞因子共同决定[2]。据报道从血循环中清除促炎和抗炎细胞因子可减轻炎性反应，从而改善脏器的功能失调，改善严重脓毒症患者的预后[3]。因此，广泛清除炎症细胞因子也可能是一项治疗脓毒症的可行治疗措施。本研究采用连续性高容量血液滤过（HVHF）清除炎症细胞因子以治疗新疆维吾尔自治区中医医院（以下简称“我院”）重症医学科收治的脓毒症伴急性肺肾损伤患者，取得了良好的临床效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年1 月～2014 年10 月我院重症医学科收治的58 例脓毒症伴急性肺肾损伤患者， 所有患者均符合2001 年于华盛顿国际脓毒症定义会议重新修订和完善的严重脓毒症诊断标准[4]。 按入院先后顺序将其随机分两组。 对照组35 例， 其中男21 例，女14 例；年龄18～76 岁，平均（58.1±12.1）岁；患者的急性生理和慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ）评分（25.4±9.2）分。HVHF 组23 例，其中男13 例，女10 例，年龄20～75岁，平均（57.6±13.5）岁，患者APACHEⅡ评分为（26.2±9.1）分。 两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理学委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

两组患者均参照SSC 2012 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南，给予常规对症支持治疗，包括容量复苏、控制感染源、皮质醇激素治疗、免疫球蛋白、机械通气、连续性肾脏替代治疗、血糖控制、预防应激性溃病、营养支持等。HVHF 组患者在此基础上，给予连续性HVHF 治疗。 连续性HVHF 治疗，采用瑞典金宝公司Prismaflex 血液净化仪，选用高流量连续性静脉-静脉血液虑过治疗（high-volume continuous venovenous hemofiltration，HV-CVVH）模式。 采取股静脉置管，置管长度大于25 cm，血流速度控制在150～200 mL/min，选用碳酸氢盐置换液，置换液流速为60 mL/（kg·h）， 置换量＞60 L/d 使用前稀释80%的方法，使用肝素抗凝。 每天连续24 h 行血液虑过治疗，每24 小时更换一个滤器，记录每小时出入量。 当呼吸机参数PEEP＜5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数＞200 mmHg 时（1 mmHg=0.133 kPa），停止血滤。 每个患者至少应用血滤治疗3 d，一般应用5～10 d。 记录患者开始时、24 h、72 h 的相关指标。

1.3 观察指标

检测观察患者以下指标：①动脉血乳酸（Lac）：釆桡动脉血0.5 mL，肝素进行抗凝，采用GEM Premier 3000 动脉血气分析仪 （GEM premier 公司， 德国）测定。②血高敏C 反应蛋白（血清hs-CRP）：所有患者在入科时、治疗后第72 小时，取静脉血1.8 mL，釆用Semenz BN-Ⅱ蛋白分析仪及hs-CRP 试剂盒（Orion Diagnostica 公司，芬兰），散射比浊法测定。 ③反映急性肺损伤指标：肺泡氧分压与动脉氧分压的差值[P（A-a）DO2=Pa-PH2O×FiO2%-PaCO2-PaO2]、氧合指数（OI=PaO2/FiO2），氧交换指标监测：桡动脉釆血0.5 mL，GEM Premier3000 动脉血气分析仪（GEM premier 公司，德国）测定（Pa：大气压，标准状态下760 mmHg；PH2O：饱和水蒸汽压，标准状态下47 mmHg；FiO2：吸氧浓度；PaO2：动脉氧分压；PAO2：肺泡氧分压；PaCO2：动脉二氧化碳分压）。④反映急性肾损伤的指标：血清胱抑素（Cys C）：采用Olympus AU5400 全自动生化分析仪，免疫比浊法检测；血清肌酐清除率（CCr）：清晨抽取空腹血，釆用Olympus AU5400 全自动生化分析仪，速率比色法（Jaffe 法）检测。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相应指标比较

经相应治疗后，两组患者的血Lac、hs-CRP 均呈下降趋势，但HVHF 组较对照组下降幅度大，72 h 后，两组的血Lac、hs-CRP 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 治疗后，HVHF组患者的肺指标P（A-a）DO2、OI明显较前改善（P ＜0.05），且72 h 后HVHF 组的指标明显比对照组好转，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相应指标比较（±s）

表1 两组患者相应指标比较（±s）

注：与对照组同时间比较，*P ＜0.05；与同组开始时比较，△P ＜0.05；HVHF：高容量血液滤过；Lac：动脉血乳酸；hs-CRP：血高敏C 反应蛋白；P（A-a）DO2：肺泡氧分压与动脉氧分压的差值；OI：氧合指数

组别 例数Lac（mmol/L） hs-CRP（mg/L） P（A-a）DOh OI HVHF 组治疗开始时治疗24 h治疗72 h对照组治疗开始时治疗24 h治疗72 h 23 6.3±2.2 2.6±1.4△1.6±0.5*△173.2±58.4 121.4±30.1△35.8±18.4*△301±53 198±41△114±22*△133±15 185±28△295±38*△35 6.7±2.1 3.3±1.6△2.6±1.3△174.1±56.3 137.5±32.4△97.3±20.2△299±48 215±38△155±23△137±13 139±21 173±32△

2.2 两组患者血胱抑素和血肌酐清除率比较

经72 h 治疗后，两组患者的Cys C 均较前降低，CCr 均较前升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但HVHF组患者的Cys C 和CCr 指标改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者血胱抑素和血肌酐清除率比较（±s）

表2 两组患者血胱抑素和血肌酐清除率比较（±s）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；HVHF：高容量血液滤过；Cys C：血胱抑素；CCr：血肌酐清除率

组别 例数 Cys C（mg/L） CCr HVHF 组治疗开始时治疗72 h P 值对照组治疗开始时治疗72 h P 值23 6.26±2.15 2.10±1.21*＜0.05 67.3±23.3 108.6±31.2*＜0.05 35 6.37±2.35 3.93±2.07＜0.05 68.4±21.4 90.1±32.1＜0.05

2.3 两组病死率比较

治疗7 d 后，对照组病死率为28.57%（10/35），HVHF 组病死率为17.39%（4/23），差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

脓毒症是由严重感染引起的全身炎性反应，最终可能会导致多器官功能障碍和免疫功能的缺陷而导致死亡，其发病率及病死率都很高[5]，其治疗是目前重症医学研究的重点领域。脓毒症的病理生理到目前仍未完全了解，其可能的发病机制目前认为与血液及组织中的大量细胞因子，导致全身炎性反应及多器官功能障碍有关[6]。 脓毒症的干预目标是清除促炎和抗炎细胞因子，恢复其循环介质动态平衡。

目前根据其可能的发病机制[7]，很多专家提出了新技术、新材料进行血液净化，如血液吸附、HVHF、配对血浆滤过吸附、高截留膜等。 这些血液净化方法能通过体外血液净化装置对血液中的炎症介质、代谢产物、多余水分等进行虑过，再补充新鲜的置换液重新回输体内。 目前已经有些研究初步表明，这些新技术方案可以清除广泛的炎症介质。 据Peng 等[8]报道，脓毒症患者进行血液净化后能清除大量炎症介质，可以提高抗原递呈功能，调节白细胞募集及提高其反应性，恢复其免疫功能。血液滤过也被作为治疗脓毒症的一种方法提出，通过改变血液滤器的成分或结构，提高其清除细胞因子、内毒素的能力，优化血液滤过的效果。 研究表明[9]，HVHF 能改善肺氧交换能力，减轻肺水肿，利于恢复MODS 患者器官功能。 Cole 等[10]研究联合应用HVHF 和髙渗透性血液滤过，也显示出了较好的疗效。

临床上约有三分之一脓毒症患者在体内找不到原发性感染灶，部分患者虽使用各种抗生素治疗，但也未能控制脓毒症的进展，易发生脓毒性休克或多器官功能障碍综合征[11]。 此类患者因极易发生脏器水肿，如肺水肿使肺泡-动脉间氧交换能力降低而缺氧，另外其有效血容量降低，使肾脏有效灌注降低，导致动脉内血乳酸、炎性因子增加，出现多器官功能障碍综合征[12]。 在这一过程中肺、肾是最先也是最易受累的脏器，出现急性肺损伤（acute lung injury）及急性肾损伤（acute kidney injury），如果不能早期发现及有效干预，患者的病情出现恶性循环将急转直下，可能导致迅速死亡[13]。

脓毒症患者的急性肺损伤是由于肺泡毛细血管通透性增加，出现间质性肺水肿，P（A-a）DO2、OI 成了早期评价肺部氧合功能的指标[14]，本次研究中发现，HVHF治疗后，P（A-a）DO2、OI 有所好转，说明了HVHF 合并容量复苏能有效改善患者肺部氧合功能。 Cys C 在生理情况下稳定存在于循环血液中，可自由通过肾小球滤过膜，在肾脏中全部被重吸收。 正常情况下几乎没有什么因素能影响Cys C 的稳定，除非肾小球滤过率异常，在GFR＜80 mL/min 时血清Cys C 即可升高，是评估早期肾功能损害的良好指标。 而CCr 在临床上也判断肾小球损害的敏感指标。 故在本研究中选择血Cys C、CCR 作为患者肾功能的观察指标， 由研究可见，HVHF能有效降低血Cys C，且显著增高患者的CCr，能有效改善患者的肾功能[15-17]。 研究表明，早期实施HVHF， 可清除脓毒症患者过多的炎症介质，纠正患者酸碱平衡，重建机体内环境平衡，减轻肺水肿和改善氧合功能，改善肾脏灌注，可防治多器官功能障碍综合征的发生[18-19]。 本研究显示治疗7 d 后两组患者的病死率分别为28.57%与17.39%，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，连续性HVHF 能有效改善脓毒症患者的肺肾功能， 可防治多脏器功能障碍综合征的发生，提高患者的生存率。目前这些治疗脓毒症的新技术方法处于尝试阶段，仍需进行大规模的随机临床试验，以证明这些新技术及新材料对脓毒症患者的预后影响。

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