“急救车-导管室”模式对急性心肌梗死患者开通血管时间和左室功能的影响

裘毅钢，李田昌，陈宇，李贤峰，曹毅，田海涛，王志国，李东韬

· 论著 ·

“急救车-导管室”模式对急性心肌梗死患者开通血管时间和左室功能的影响

裘毅钢，李田昌，陈宇，李贤峰，曹毅，田海涛，王志国，李东韬

目的探讨“急救车-导管室”模式对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者入门-球囊扩张时间与左室功能的影响。方法选择2011年1月至2013年12月海军总医院心脏中心行急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗并完成3个月随访的STEMI患者416例，按照患者进入导管室的模式分为“急救车-导管室”组和“急救车-急诊科-导管室”两组，记录两组患者靶血管病变、心功能Killip分级，比较两组患者开通血管时间、入院和PCI术后3个月左室射血分数（LVEF）及变化值。结果两组患者间基线情况、靶血管病变、心功能killip分级等无统计学差异（P＞0.05）；两组症状发作-医院就诊时间无统计学差异（P＞0.05），“急救车-导管室”组在平均入门-球囊扩张时间[（44.3±11.8）min vs. （82.9±12.6）min]和症状发作-开通血管时间[（511.8±219.9）min vs. （558.6±245.6）min]均低于对照组，且存在统计学差异（P＜0.05）。两组患者入院时LVEF相似，但在PCI术后3个月随访时，“急救车-导管室”组在LVEF及LVEF增加值均高于对照组（P＜0.05）。结论“急救车-导管室”模式可缩短STEMI患者急诊PCI入门-球囊扩张时间、症状发作-开通血管时间及改善术后3个月时左心室功能。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；入门-球囊扩张时间；左室射血分数

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是严重威胁人类健康的疾病，不但有较高的病死率，而且也是导致心肌梗死后心力衰竭的最主要的原因。尽早对梗死相关血管进行血运重建恢复心肌有效灌注可减少梗死面积，改善患者的心功能及预后，急诊冠状动脉介入治疗（PCI）由于有较高的成功率和冠状动脉再通率，在有条件行急诊介入的医院已成为急性心肌梗死（AMI）患者血管重建治疗的首要方法。急诊PCI最重要的是缩短AMI在医院诊治各个环节的等待时间，入门-球囊扩张时间（door-to-balloon time，DBT）是反映急诊PCI及时性的一个重要指标，指南对此有明确的建议[1]，血管再通治疗进行的越早，能够挽救更多的缺血心肌、缩小梗死面积，从而减少心功能受损并改善远期预后。本研究通过在海军总医院心脏中心行急诊PCI的STEMI患者，探讨了新型“急救车-导管室”绿色通道模式对缩短DBT和症状发作-球囊扩张时间及对左心功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续纳入海军总医院心脏中心2011年1月至2013年12月间因急性ST段抬高型心肌梗死行急诊PCI 的患者468例，其中416例患者在3个月（±2周）完成术后随访，男性350例，女性118例，平均年龄62.5±12.9（33～89）岁。

1.2 方法

1.2.1 AMI诊断标准[1]心脏生物标志物（肌钙蛋白Ⅰ）增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，并有以下至少1项心肌缺血的证据：①心肌缺血临床症状；②心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。急诊PCI标准：确诊的STEMI患者，发病小于12 h或即使发病超过12 h但仍有缺血症状、血流动力学不稳定、心源性休克等情况，行急诊冠状动脉造影和支架置入术。

1.2.2 急诊冠状动脉造影和PCI方法所有确诊患者到院后立即嚼服阿司匹林300 mg，氯吡格雷片300～600 mg。经桡动脉或股动脉途径按照标准技术进行造影，明确梗死罪犯血管，记录病变所在血管及病变血管数目，由经验丰富的急诊介入医生（急诊PCI例数＞75例/年）根据病变特点决策进行支架术、血栓抽吸、主动脉内球囊反搏、临时起搏器等处理。

1.2.3 STEMI患者绿色通道转运流程及分组根据患者进入导管室的途径分为两组：A组：“急救车-导管室”模式：患者呼叫急救中心（999或120）→在参与本研究的急救车上行18导心电图检查，通过远程会诊实现STEMI早期诊断→确诊后在转运途中由急救车医生向患者及家属阐明进行急诊PCI的必要性→如已征得患者同意，则由急救人员直接启动急诊介入小组，并将患者越过急诊科直接送往导管室（不等办理住院手续）→在导管室由介入医生再次简明告知行急诊PCI的必要性并签字→进行急诊冠状动脉造影及PCI→治疗结束后由介入医生护送患者进入冠心病监护病房（CCU）。B组：“急救车-急诊科-导管室”模式：患者自行就诊或呼叫未参与本研究的急救中心（999或120）或A组未征得患者同意，前往医院急诊科→急诊科接诊→呼叫心脏专科医生→确诊后由专科医生向患者家属告知病情及治疗计划并签字→签字同意后立即呼叫24 h待命的冠状动脉急诊介入小组（不等办理住院手续）到位→专科医生护送患者进入导管室行急诊PCI→治疗结束后由介入医生护送患者进入CCU。

记录两组患者基本情况和临床合并疾病，记录梗死相关血管、心功能killip分级、发病至开通血管各个环节的时间，入院和出院后3个月左室射血分数（LVEF）及射血分数变化值等。

1.2.4 相关概念 DBT：指患者从进入医院接触首位医务人员到首次球囊扩张开通血管的时间；症状发作-医院就诊时间：至患者此次缺血症状发作至到本院就诊接触第一位医生的时间；症状发作-球囊扩张时间：指患者在本次心肌梗死缺血症状发生后到球囊扩张开通血管的时间，即总缺血时间。

1.3 统计学方法所有数据均使用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组均数比较采用成组t检验。计数资料用频数或百分率表示，两组率的比较采用卡方检验和Fisher精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时基本情况共入选416例患者，其中“急救车-导管室”模式（A组）169例，“急救车-急诊科-导管室”模式（B组）247例。两组患者入院时年龄、性别构成比例无统计学差异（P＞0.05），两组患者合并临床情况如高血压、高胆固醇、糖尿病、陈旧性心梗史和既往血运重建史等情况无统计学差异（P＞0.05，表1）。两组患者在梗死相关血管分布和急性心肌梗死killip心功能分级等均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者开通血管时间比较及左室射血分数的变化“急救车-导管室”模式组（A组）与“急救车-急诊科-导管室”模式组（B组）相比，在症状发作-医院就诊的时间无统计学差异（P＞0.05）。在“急救车-导管室”模式较“急救车-急诊科-导管室”模式DBT时间平均缩短了38.6 min，并且两组比较具有统计学差异（P＜0.05）；此外两组患者在症状发作-开通血管的时间既总缺血时间也存在统计学差异（P＜0.05，表2）。两组患者在住院期间和3个月的全因死亡和心血管死亡方面，“急救车-导管室”模式组低于对照组，但未达到统计学差异（P＞0.05，表2）。两组患者入院时左室射血分数并无明显差异，但在3个月随访时，无论是左室射血分数还是射血分数变化值，“急救车-导管室”模式组均优于“急救车-急诊科-导管室”模式组，差异有统计学意义（P＞0.05，表2）。

3 讨论

心肌梗死后心力衰竭已成为临床心力衰竭最常见的原因，研究表明，在急性心肌梗死后尽早、充分、持久地开通梗死相关血管能够缩小梗死范围，改善心脏功能，降低死亡率，从而改善AMI患者的预后和心功能[2,3]。血管再通治疗进行的越早，患者的获益就越大，时间就是心肌，时间就是生命。美国AHA/ACC和中国的STEMI诊断和治疗指南均要求在AMI患者到达医院后90 min内开始介入治疗的第一次球囊扩张[1,4]，但是即使是在美国，也只有35%的医院能够达到这一要求。

表1 两组患者入院时基本情况比较

表2 两组患者入门-球囊扩张时间、临床事件和LVEF等比较

我院较早开展AMI急诊介入治疗，但根据既往的资料发现，在患者入医院急诊科到开通血管的整个流程的诸多环节均可能发生延误，从而影响血管开通的时间和患者的预后。国外的研究亦显示从患者进入急诊科后等待行心电图检查、做心电图后至确诊为STEMI，与患者及家属谈话签字，从急诊室转运到导管室，以及行PCI开放梗死相关血管等一系列过程中均可能发生DBT的延迟[5-7]。虽然我们采取一系列的措施不断完善绿色通道机制，如患者同意手术后可以先行急诊PCI再补办住院手续；当班的急诊介入手术小组成员均在院内24 h备班，在接到通知后可在10 min内赶至导管室；由经验丰富的介入医生（年介入治疗大于200例，年急诊大于75例）担任急诊介入术者等措施，缩短了急救反应时间。但即使如此，在“急救车-急诊科-导管室”模式中，仍存在改进空间进一步减少DBT时间。因此我们与急救中心加强合作，从2011年1月起将开展“急救车-导管室”绿色通道模式，即在患者呼叫参与本项目的急救中心后，在急救车转运途中行18导心电图，并通过传输心电图实现远程会诊，由24 h在位的心血管专科医生判读心电图，一旦确诊为STEMI则由急救人员向患者及家属阐明进行急诊PCI 的必要性，如已征得患者家属同意，则由急救人员直接通知心血管专科医生呼叫急诊手术小组人员，并将患者越过急诊科室直接送往导管室。通过该模式减少了急诊PCI的中间环节，缩短了入门-球囊扩张的时间，在两组患者症状发作至医院就诊时间相似的条件下，新的“急救车-导管室”模式将DBT平均时间缩短至44.3 min，较“急救车-急诊科-导管室”模式平均减少了38.6 min，存在统计学差异性，通过缩短DBT时间，同时也减少了总缺血时间，即症状发作-球囊扩张时间也明显低于传统模式。

左室射血分数是反应左心室功能的重要指标，当心肌梗死致使心肌坏死后，梗死区域的心肌收缩力出现明显的下降，收缩末期心室残存血量增多，导致射血分数的降低，而且心肌梗死的面积和心脏功能受损情况成正相关[8]。缩短STEMI患者的总缺血时间，能够缩小梗死范围，减少心肌受损，降低心脏功能受损情况[9,10]。在本研究中采用新的“急救车-导管室”模式缩短了DBT和总的缺血时间，在入院时左室射血分数相似的情况下，在3个月随访时，无论是LVEF还是LVEF的变化值，均优于“急救车-急诊科-导管室”模式。但是，患者从症状发作到医院就诊的平均时间接近8 h，远远高于欧美发达地区，所以在我国AMI的救治仍任重而道远。提高STEMI的治疗水平一方面需要医务人员继续提高医疗知识和服务水平，优化并缩短AMI救治的流程，另一方面同时还需要加强对社会整体的健康教育，提高广大人民的健康意识并加深对AMI这一疾病发病特点和治疗方法的认识，缩短AMI患者总缺血时间。

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Influences of mode of ambulance-catheter room on vascular-opening time and left ventricular ejection fraction in patients with acute myocardial infarction

QIU Yi-gang*, LI Tian-chang, CHEN Yu, LI Xian-feng, CAO Yi, TIAN Hai-tao, WANG Zhi-guo, LI Dong-tao.*Center for Cardiology, Chinese PLA Navy General Hospital, Beijing 100048, China.
Corresponding author: LI Tian-chang, E-mail: ltc909@aliyun.com

[Abstract] ObjectiveTo discuss the influences of mode of ambulance-catheter room on door-to-balloon time (DBT) and left ventricular ejection fraction (LVEF) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).MethodsSTEMI patients (n=416) with emergency percutaneous coronary intervention (PCI) and 3-month follow-up were chosen from Jan. 2011 to Dec. 2013, and divided into ambulance-catheter room group (group 1) and ambulance-emergency department-catheter room group (group 2). The target vascular lesion and Killip grading were recorded, and vascular-opening time and changes of LVEF at hospitalization time and 3 m after PCI were compared in 2 groups. Results The baseline, target vascular lesion and Killip grading had no statistical difference (P＞0.05), and duration of symptom attack-hospitalization had no statistical difference (P＞0.05) between 2 groups. The mean DBT [(44.3±11.8) min vs. (82.9±12.6) min] and symptom attack-vascular-opening time [(511.8 ±219.9) min vs. (558.6±245.6) min] were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05). LVEF was similar in 2 groups at hospitalization time, but after PCI for 3 m, LVEF and added value of LVEF were higher in group 1 than those in group 2 (P＜0.05).ConclusionThe mode of ambulance-catheter room can shorten DBT and symptom attack-vascular-opening time, and improve left heart function 3 m after PCI in STEMI patients with emergency PCI.

Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Door-to-balloon time; Left ventricular ejection fraction

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0076-04

2014-06-19）

（责任编辑：田国祥）

100048 北京,海军总医院心脏中心

李田昌,E-mail:ltc909@aliyun.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.24