脉搏指示连续心排量监测与漂浮导管在指导急性下壁合并右室心梗患者补液治疗的研究

王刚，孙志军，蒋博，单兆亮

· 论著 ·

脉搏指示连续心排量监测与漂浮导管在指导急性下壁合并右室心梗患者补液治疗的研究

王刚，孙志军，蒋博，单兆亮

目的探讨经肺热稀释脉搏指示连续心排量监测（PICCO）在指导急性下壁合并右室心梗患者补液治疗的作用。方法入选2012年8月至2014年4月解放军总医院心内科监护室急性下壁合并右室心肌梗死患者20例。其中男性16例，女性4例，年龄38～78（66.2±4.0）岁。均予PICCO及漂浮导管（Swan-Ganz）法同时监测血流动力学变化，对比补液治疗前后中心静脉压、肺动脉楔压、血管外肺水指数、心排量、平均动脉压的变化。结果20例急性下壁合并右室心肌梗死患者，其中4例行临时起搏器辅助治疗，通过PICCO和漂浮导管监测及液体管理，均病情好转出院。与补液前比较，补液后中心静脉压、肺动脉楔压、血管外肺水指数、心排量、平均动脉压均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。结论肺动脉楔压及血管外肺水指数监测均可改善急性下壁合并右室心梗患者的血流动力学，但PICCO因其微创、准确、全面、连续监测等优势，应用价值更高。

经肺热稀释脉搏指示连续心排量监测；漂浮导管；血管外肺水指数；肺动脉楔压

急性下壁心肌梗死是急性心肌梗死的主要类型之一。发生急性下壁心肌梗死时可累及右室功能，为右室梗死。其中部分下壁伴右室心肌梗死时出现明显的血流动力学异常，当右室梗死导致右心泵功能衰竭，左室回心血量减少，心排量减少，血压下降。临床治疗以扩张血容量为主，此类患者需要补充足够液体来复苏，同时还应避免肺水肿的发生。漂浮导管（Swan-Ganz）监测的肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP）长期用于重症患者临床液体管理。然而，有研究认为PAWP、CVP与心脏前负荷之间的关系可能受到多种因素的影响[1,2]。应用脉搏指示连续心排量监测（PICCO），血管外肺水指数（EVLWI）为评估肺水肿的敏感指标[3]。本研究通过补液治疗，比较了急性下壁合并右室心肌梗死患者在EVLWI和PAWP监测下的血流动力学指标，以期在PICCO与Swan-Ganz法之间选择一种更为有效的监测方法。

1 资料和方法

1.1 研究对象入选2012年8月～2014年4月解放军总医院心内科监护室急性下壁合并右室心肌梗死患者20例。其中男性16例，女性4例，年龄38～78（66.2±4.0）岁。合并高血压12例，糖尿病8例。3例以心源性休克起病，其它均以胸痛为首发症状，10例入院后行急诊经皮冠状动脉介入术PCI术后送回监护室进一步观察治疗。心功能Killip分级均为I级。

1.2 入选标准符合急性下壁合并右室心肌梗死诊断标准：典型的心绞痛并持续30 min以上；体表心电图下壁Ⅱ、Ⅲ和aVF导联中相邻2个或以上导联ST段抬高≥0.1 mV；心肌损伤标记物如肌钙蛋白T（TnT）、肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高2倍以上；心电图V3R、V4R、V5R导联ST段抬高＞0.1 mV并有典型动态演变过程，或呈QS、QR型；下壁Ⅲ导联ST段抬高幅度与Ⅱ导联ST段抬高的幅度比值＞1。

1.3 排除标准排除严重肝、肾、肺功能障碍，恶性肿瘤。

1.4 方法患者均由锁骨下静脉置入Swan-Ganz漂浮导管（Arrow公司7F三腔漂浮管），连接于监护仪（PHILIPS V24E），用于Swan-Ganz法血流动力学测定。经锁骨下静脉置入7F 20 cm Arrow双腔中心静脉导管，通过PICCO监测配件与监护仪（德国Pulsion 公司PICCO plus循环监测仪）相连，经股动脉置入4F热稀释导管（PV2014L16），也连接于监护仪（德国Pulsion公司PICCO plus循环监测仪），用于PICCO血流动力学测定。每次测定血流动力学时先行PICCO法再行Swan-Ganz法，每种方法连续测量3次，取平均值。应用PICCO监测血管外肺水指数EVLWI，心排量（CO）。Swan-Ganz监测PAWP、CVP、平均动脉压（MAP）。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0进行统计学处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

20例急性下壁合并右室心肌梗死患者，其中4例行临时起搏器辅助治疗，通过PICCO及漂浮导管监测下实时精确的容量及液体管理，均病情好转出院。与补液前比较，补液后CVP、PAWP、EVLWI、CO、MAP均改善，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

3 讨论

急性下壁合并右室心肌梗死患者需要精确测定心脏前负荷来指导容量治疗。传统方法经外周或中心静脉插入Swan-Ganz气囊漂浮导管，经右心系统和肺动脉测定参数。Mehrnaz Hadian等[4]研究发现PICCO与Swan-Ganz导管测定的CO、CI值相关。Swan-Ganz导管通过监测CVP和PAWP来评价血管容量和心脏前负荷，但受到血管壁顺应性、心脏瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响，不能精确反应肺水肿和液体负荷情况[5-7]。PICCO监测的血管外肺水（EVLW）通过具体数值来反应肺水变化，调整补液量，可以有效解决治疗中扩容与减轻左心负荷的矛盾。

补液使PAWP维持在12～18 mmHg，维持左室前负荷[8]。 EVLWI维持在3～10 ml/kg， EVLW是重症患者严重程度和预后的独立危险因素[9]。Eisenberg PR等[10]通过监测EVLWI指导危重患者治疗，能够有效阻止肺水肿的发生；同时，当EVLWI＞14 ml/kg时，患者病死率明显升高，EVLWI＜14 ml/kg时，患者病死率明显降低。

心梗后心源性休克的患者，随补液量的增加，MAP及CO亦缓慢上升。当补液量达一定程度时，血压及心排量不再增加，而逐渐下降，随后维持在一个相对稳定的水平。通过监测EVLWI、PAWP情况，给予利尿等减轻负荷的治疗，可避免肺淤血或心衰的发生发展。急性下壁合并右室心梗患者，通过监测PAWP及EVLWI，可改善血流动力学，对指导补液有重要临床价值。

Swan-Ganz导管被认为是经典的血流动力学监测方法[11]。但Swan-Ganz导管创伤较大，需放置动脉导管，操作难度大，且留置时间较短，不适用于急性心肌梗死患者连续、较长时间的监测血流动力学。Swan-Ganz导管易出现肺动脉栓塞、附壁血栓形成甚至肺动脉破裂等并发症。PICCO导管法虽然需放置中心静脉和股动脉两个导管，但创伤小，操作简单安全，可用于儿童，放置时间长。PICCO不仅可连续监测CO，还能显示全心舒张末容积（GEDV）。EVLWI将肺水肿量化，通过具体数值反应肺水肿情况，能更准确更有针对性地指导容量治疗以及改善血流动力学药物的应用。Swan-Ganz法监测的PAWP及PICCO监测的EVLWI均对指导补液有重要临床价值。而PICCO因其微创、准确、全面、连续监测等优势，应用前景广阔。

表1 补液前后血流动力学参数变化

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Rehydration treatment guided by monitoring of pulse indicating continuous cardiac output and floating catheter in patients with acute inferior wall complicating right ventricular myocardial infarction

WANG Gang*, SUN Zhi-jun, JIANG Bo, SHAN Zhao-liang.*Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, China.

ObjectiveTo investigate the effect of monitoring of pulse continuous cardiac output (PICCO) in indicating rehydration treatment in patients with acute inferior wall complicating right ventricular myocardial infarction (AF).MethodsThe patients [n=20, male 16, female 4, aged from 38 to 78 and average age=(66.2±4.0)] were chosen from Aug. 2012 to Apr. 2014. All patients were given PICCO and floating catheter (Swan-Ganz) for monitoring hemodynamic changes simultaneously. The changes of central venous pressure (CVP), pulmonary artery wedge pressure (PAWP), extravascular lung water index (EVLWI), cardiac output (CO) and mean arterial pressure (MAP) were compared before and after rehydration treatment.ResultsAmong 20 cases, 4 were given temporary pacemaker for adjuvant treatment, and their conditions were improved and discharged from hospital after monitoring of PICCO and floating catheter. CVP, PAWP, EVLWI, CO and MAP were all improved after rehydration treatment (all P＜0.05).ConclusionThe monitoring of PAWP and EVLWI can improve hemodynamics in patients with acute inferior wall combining right ventricular AF, while PICCO has higher application value as it has minimally invasive, accurate, overall and continuous features in monitoring.

Pulse indicating continuous cardiac output; Floating catheter; Extravascular lung water index; Pulmonary artery wedge pressure

R541.4

A

1674-4055(2015)01-0038-03

2014-10-12）

（责任编辑：姚雪莉）

解放军总医院临床科研扶持基金(编号2012FCCXYY-3001)

100853 北京,中国人民解放军总医院心内科

孙志军,E-mail:Sunzj301@sohu.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.12