踝关节骨折手术治疗中腓骨钢板放置位置的比较研究

曹武 周富根 费自威 蒋国华

踝关节骨折手术治疗中腓骨钢板放置位置的比较研究

曹武 周富根 费自威 蒋国华

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，外踝的复位及固定是踝关节功能得以良好恢复的保障。由于在双踝骨折中距骨伴随外踝移位，因此在处理这类损伤时外踝骨折解剖复位非常重要[1]。此外，由于踝关节外侧软组织条件相对较差以及局部骨骼的解剖特征，使得传统的外侧入路外踝外侧固定不牢固，而且术后容易出现切口裂开、内固定器材外露等并发症。近年来我院对外踝骨折内固定手术采用后侧入路，钢板放置于外踝后方，并与传统方法进行了比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2008年3月至2013年6月我院共收治踝关节骨折（包含有移位的外踝骨折）患者98例。钢板放置在腓骨外侧共60例（外侧组），其中男32例，女28例，年龄18～70（42.1±6.5）岁，受伤原因：交通意外伤32例，运动损伤5例，高处坠落伤10例，暴力击打伤12例；钢板放置在腓骨后侧共38例（后侧组），其中男25例，女13例，年龄20～62（42.3±4.0）岁。受伤原因：交通意外伤21例，运动损伤10例，高处坠落伤5例，暴力击打伤8例。根据AO分型[2]：骨折类型为44-A3.2型（外踝撕脱骨折伴后内侧骨块）外侧组12例，后侧组4例；44-A3.3型（外踝横形骨折伴后内侧骨块）外侧组10例、后侧组8例；44-B3.2型（腓骨简单骨折伴内踝骨折伴后侧Volkmann骨块）外侧组29例，后侧组20例；44-B3.3型（腓骨粉碎骨折伴内踝骨折伴后侧Volkmann骨块）外侧组9例、后侧组6例。伤后24h内就诊者90例，2～4d就诊者外侧组5例，后侧组3例。所有患者受伤后至手术间隔时间为3～5d，外侧组平均间隔时间为（3.82±0.81）d，后侧组平均间隔时间为（3.82±0.77）d。术前均有肿胀，常规予甘露醇辅以冰袋消肿，其中30例出现不同程度张力性水泡，经积极消肿处理后均消失。两组患者性别、年龄、骨折分型及伤后就诊时间的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 （1）外侧组：患者仰卧位或俯卧位，腓骨外侧入路，暴露腓骨。术中将外踝解剖复位后，用腓骨解剖钢板或重建钢板固定，从腓骨长短肌与跟腱之间进入用手指触摸到后踝骨折块，在C臂X线机透视下复位，经皮由后向前用空心钉固定或透视下用力背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用辅助骨折复位，从前向后用空心钉牵拉固定后踝。内踝选择内踝切口复位固定。（2）后侧组：患者均取俯卧位。取跟腱后外侧缘纵行切口，分离皮下，保护小隐静脉和腓肠神经，将腓骨长短肌腱和足踇长屈肌牵向内侧，显露外踝骨折，直视下复位外踝骨折,选用1/3管状钢板或重建钢板放置在腓骨后方进行腓骨骨折的固定。于腓骨肌腱与足踇长屈肌之间分离进入,结扎腓动脉穿支,完整显露后踝骨折及下胫腓后韧带，可以直视下检查下胫腓联合的稳定性。外踝固定后后踝多已经复位，直视下用空心钉固定后踝Volkmann骨块。同一体位下，屈膝、小腿外展、内旋位再行内踝切口,固定内踝骨折。

1.3 术后处理 手术后常规应用抗生素24h，同时对患者进行脱水消肿治疗，术后24h开始不负重踝关节功能锻炼，拍摄X线片，观察骨折愈合情况，有下胫腓联合螺钉的术后8～16周拆除，并逐渐进行扶拐负重锻炼。

1.4 观察指标 观察并比较两组患者术后踝关节功能及并发症情况。踝关节功能按Olerud与Monlander评分系统[3]评定，包括疼痛、日常生活、运动及运动后的反应、关节活动度、有无跛行、行走距离以及是否需要拐杖辅助等。分级标准：优91～100分，良61～90分，可31～60分，差＜30分。观察切口有无感染、术后切口愈合情况、钢板是否有外露等手术并发症。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者踝关节功能比较 两组患者术后随访5～24个月，平均14个月，无骨不连或畸形愈合。外侧组平均骨折愈合时间（13.6±1.5）周；踝关节功能优44例，良6例，可10例，优良率为83.3%。后侧组平均骨折愈合时间（14.0±1.5）周；踝关节功能优28例，良6例，可4例，优良率为89.5%。两组典型病例手术前后X线片比较见图1、2。两组患者骨折愈合时间的比较差异无统计学意义（t=-1.226，P＞0.05），踝关节功能优良率的比较差异也无统计学意义（χ2=1.251，P＞0.05）。

图1 1例44-B3.2型踝关节骨折腓骨外侧钢板固定术前、后X线片比较（a：术前正位片；b：术前侧位片；c：术后第2天正位片；d：术后第2天侧位片）

图2 1例44-B3.2型踝关节骨折腓骨后侧钢板固定术前、后X线片比较（a：术前正位片；b：术前侧位片；c：术后第2天正位片；d：术后第2天侧位片）

2.2 两组患者并发症比较 外侧组患者术后发生切口愈合不良5例，钢板外露5例，感染2例，并发症发生率达20.0%；后侧组患者无切口愈合不良、钢板外露以及感染情况。两组患者切口并发症发生率的比较差异有统计学意义（χ2=8.660，P＜0.05）。

3 讨论

复杂的踝关节骨折均涉及外踝，可以合并后踝或内踝骨折，治疗需要解剖复位和良好固定。腓骨在踝关节运动中具有重要作用，保持下胫腓联合以上5～7cm的腓骨的完整性及解剖复位，对保持踝关节的生物力学稳定性非常重要。在复位固定的顺序上，一般先复位固定腓骨[4]。首先应恢复腓骨长度和纠正旋转，大多数不良愈合与腓骨骨折的分离、旋转和短缩有关，其后果会导致距骨外移。Ramsey等[5]指出,距骨向外错位1mm,即可使胫距关节面的接触减少42%,创伤性关节炎发病率因此而增高。当腓骨骨折复位后，后踝骨折通常也同时复位，距骨回复中心位置，因此对后踝内固定的指征选择一直存在争议。俞光荣等[6]总结后踝内固定的指征：后踝骨折块＞25%踝关节面；后踝骨折块＞10%踝关节面，近侧移位≥1mm，和（或）存在下胫腓合不稳定。后踝骨折块＜10%踝关节面，存在下胫腓联合不稳定可作为手术内固定的相对指征。

传统的腓骨外侧切口，腓骨显露过程简单，钢板置于腓骨外侧，但存在以下问题：（1）外踝部外侧软组织薄，置入内固定物缝合时软组织张力大，影响切口愈合。特别是肿胀明显的患者，缝合伤口比较困难，若组织闭合不良或强行关闭可引起软组织水肿、坏死，进而继发感染。本文上述的切口并发症均发生在腓骨外侧组。（2）涉及踝穴关节平面以下腓骨固定需要考虑到螺钉对关节面的损伤，如有时钻孔难免穿入关节腔内而损伤软骨，也可能导致少量骨屑落入关节腔，势必增加发生创伤性关节炎的风险；（3）为了避免螺钉穿入关节内，骨折远端往往只能进行单皮质螺钉固定，在螺钉数目不多的情况下，钢板固定后的生物力学强度显得较为薄弱。（4）直视下固定后踝困难，往往需要延长原切口，软组织剥离范围较广，损伤程度大，但仍难达到满意的显露，并使术中X线透视的次数增加。

踝关节后侧入路、腓骨钢板放置于后方，首先避免了由于钢板因素引起的软组织张力问题。踝关节后侧软组织较厚,钢板可以被腓骨长短肌腱覆盖，并且不对周围组织产生张力中，切口容易愈合，术后伤口坏死及感染发生率低。本文腓骨后侧组患者的切口术后均无裂开、感染、钢板外露等并发症。从解剖角度来看，腓骨的后面比外侧面更加平坦，1/3管状钢板或重建钢板均易于放置，不必作过多的塑形，操作简便快捷。另外远端腓骨前后径远较内外径大，而且螺钉可以安全地穿透两层皮质而不用担心进入关节腔，其固定强度比外侧钢板固定更大，可使患者早期开始功能锻炼。从内固定的力学角度看，腓骨骨折线一般从后上到前下，腓骨钢板放置在后方，能有效防止远端骨折向后方移位，符合防滑接骨板的原理。该入路可轻松暴露胫腓后韧带及撕脱的后踝骨块，可在直视下复位，视骨折块的数量及大小选择螺钉或钢板固定，对于单块较大骨折块可选择螺钉固定，对于骨折劈裂较广、上下骨折线较长的可选择钢板固定，这种在直视下的复位及固定质量明显优于传统方法[7]。牢靠的固定同样确保术后可早期进行功能锻炼，为踝关节功能的有效恢复提供良好的条件。

外后方切口可以充分暴露整个后踝和外踝，入路中主要涉及除腓动脉的末支，无重要的神经、血管通过，只须保护腓肠神经和小隐静脉。另有报道指出钢板放置于腓骨后侧，钢板、螺钉对腓骨长肌有潜在的磨损，少数患者可能会发生腓骨长肌炎而导致踝关节痛[8]，故建议骨折愈合后1年内取出外踝后方钢板。

[1] 卢世璧．坎贝尔骨科手术学 [M]．11版．北京:人民军医出版社,2009: 2421-2422．

[2] 武勇主译．足踝部骨折[M]．北京:人民卫生出版社,2009:208-252．

[3] Olerud,C．and H．Molander．A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture[J]．Arch Orthop Trauma Surg,1984,103(3): 190-194

[4] Robert W B,James D H,Charles M．Court-Brown．Rockwood and Green′s fractures in adult[M]．6th ed．Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins,2006:2197．

[5] Ram sey P L,Hamilton W．Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J]．J Bone Joint Surg(Am),1976,58 (3):356-357．

[6] 俞光荣,赵宏谋,杨云峰,等．切开复位内固定治疗后踝骨折的疗效分析[J]．中国修复重建外科杂志,2011,25(7):774-777．

[7] Tornetta P,Ricci W,Nork S,et al．The posterolateral approach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J]．J Orthp Trauma, 2011,2:123-126．

[8] Weber M,Krause F．Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures:the effect of plate and screw position[J]．Foot Ankle Int,2005,4:281-285．

2013-11-11）

（本文编辑：沈叔洪）

314100 嘉善县第一人民医院骨科