股前外侧皮瓣游离移植修复小儿足背软组织缺损

2015-01-19郭峭峰张春黄凯张展刘亦杨沈立锋

浙江医学 2015年11期

郭峭峰张春黄凯张展刘亦杨沈立锋

郭峭峰张春黄凯张展刘亦杨沈立锋

足背皮肤缺损临床较常见，常伴有骨、肌腱的外露，不能以皮片移植法修复，需局部皮瓣转移修复[1]。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣目前已广泛应用于修复成人复杂创伤性组织缺损，解决了许多以往临床上处理比较棘手的问题[2-3]，但有关小儿皮瓣游离移植的文献报道较少。近年来我院应用游离股前外侧皮瓣移植修复小儿足背软组织缺损，取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年6月我院诊治足背软组织缺损小儿15例，其中男10例，女5例，年龄4～10（6.5±3.5）岁；车祸伤11例，重物压伤3例，开水烫伤1例。足背部软组织缺损面积8cm×6cm～13cm× 7cm，平均（54.5±23.8）cm2。均合并骨、关节或肌腱外露，合并跖骨骨折6例，肌腱缺损1例。均为二期手术，手术距入院时间平均（9.2±3.4）d。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备（1）创面予以彻底清创，尽量保留“间生态”肌腱及骨组织；（2）伴有肌腱损伤者予修复，足部骨折者，酌情予以克氏针固定；（3）根据创面，选择VSD负压引流。创面分泌物常规行细菌培养加药敏试验，选用敏感抗菌药物。1周后拆除VSD观察创面，若创面干净新鲜，则行皮瓣修复，否则再次清创更换VSD，直至创面新鲜。所有患儿经过一次清创及VSD引流后，创面肉芽新鲜，感染得到控制，其中2例患儿经过二次清创引流后亦获得满意创面。所有患儿均采用气管插管全身麻醉，取平卧位，皮瓣供区侧臀部垫高。术中供区皮瓣游离切取、供区创面覆盖及受区清创移植，可在一次麻醉中完成，无需变换体位。

1.2.2 皮瓣设计参考侯春林等[4]描述的方法，以髂前上棘为M点，髌骨外上缘为N点，MN连线中点为O点，以同侧腹股沟韧带中点为F点，OF连线的下2/3即为旋股外侧动脉降支的体表投影，利用多普勒血流探测仪可在O点附近测出旋股外侧动脉降支的皮肤穿出点。根据创面大小和形状，设计皮瓣的轴心和面积，使皮瓣2/3在MN轴线的外侧，1/3在MN轴线的内侧，2/ 3在O点平面以下，1/3在O点平面以上。皮瓣大小应比实际测量的创面直径大1～3 cm。

1.2.3 皮瓣切取（1）沿皮瓣内侧缘作皮肤切口，深达阔筋膜下，将阔筋膜与皮下组织间断缝合数针，以防牵拉滑动而使皮下与阔筋膜分离，损伤肌皮血管；（2）在阔筋膜深面，找到并钝性分离股直肌与股外侧肌之间隙，即可发现旋股外侧动脉降支，顺降支向内上方分离至起始部，暂不显露旋股外侧动脉；（3）沿旋股外侧动脉降支由上而下解剖分离，向内侧牵开股直肌，寻找降支向外侧发出的分支，如为肌间隙皮支则易于分离，如为肌皮穿支则追踪直至进入股外侧肌点为止；（4）完全切开皮瓣的上、内、下缘，在阔筋膜深面将皮瓣向外掀起直至越过股直肌表面后，在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支。由于筋膜下仅有少许疏松结缔组织，穿支辨认不难；（5）找到穿支后，沿穿支逆行追踪，逐步切断其穿行的股外侧肌，直至穿支全部暴露并与降支有明确的连续为止；（6）切开皮瓣外侧缘，并根据受区需要，解剖游离降支干，断蒂，即形成一个以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣；（7）如供区创面宽度在7cm以内可直接拉拢缝合，如供区创面宽度超过7cm先部分缝合创面，再取中厚或全厚皮片移植，局部打包。手术切取皮瓣面积10cm×7cm～14cm×8cm，平均（55.8±21.2）cm2。

1.2.4 皮瓣缝合皮瓣覆盖受区，显微镜辅助下，依次吻合1条动脉及2～3条静脉。本组吻合胫后动脉1例，吻合胫前动脉14例，静脉采用伴行之深静脉、大隐静脉或皮下较粗之浅静脉。最后将皮瓣与周缘皮肤良好缝合，在皮瓣下放置引流片数条。

1.2.5 术后处理术后定时观察皮瓣血运情况，常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。使用镇痛泵，必要时给予冬眠合剂。皮瓣深部负压引流片放置1～2d。一旦出现血管危象，可先予以抗血管痉挛药，若无效则急诊探查，争取在6～8h内重建血供。

1.3 随访术后随访6～12个月，观察术后受区的外形、色泽与质地，并询问患儿是否出现开裂、脱屑、冻疮等；观察术后受区的出汗情况（用强光照射观察皮瓣皮纹内有无汗水亮点）及术后受区的感觉恢复情况。

2 结果

本组15例患儿术后所有供区均无感染发生。其中皮瓣完全成活11例，创面Ⅰ期愈合；术后48h内发生血管危象4例，急诊手术探查处理后皮瓣存活，但2例皮瓣尖端仍坏死，通过清创、换药等，创面Ⅱ期愈合。皮瓣外观良好13例；皮瓣略臃肿2例，经二次皮瓣修复后外观较好。随访结果：受区皮瓣颜色、质地与周围组织接近，部分感觉恢复。典型病例见图1。

图1 4岁女性患儿创伤及修复情况（a：入院情况；b：清创后VSD负压吸引；c：VSD负压吸引1周后创面情况；d：设计股前外侧游离皮瓣；e：切取皮瓣；f：皮瓣移植修复术后；g：术后1周皮瓣外观）

3 讨论

3.1 小儿足背软组织缺损修复的方法选择随着社会交通及工农业生产发展，下肢高能量损伤逐渐增多，足背与地面平行且皮肤软组织少，极易被重物或机械砸压、碾压损伤，因小儿肢体组织娇嫩，一旦受伤，足背皮肤往往挫伤重，容易坏死，造成大面积皮肤软组织缺损，骨、关节、肌腱等重要结构外露，易继发感染、骨缺损、骨髓炎等，临床治疗极为困难[5]。该类损伤传统采用多次清创及换药，外露骨质钻孔，待创面肉芽组织生长成熟后，游离皮片移植。游离皮片移植成活后，皮肤薄且皮下无健康组织保护，瘢痕增生明显，极不耐磨，易并发瘢痕溃烂感染，严重者出现瘢痕癌变，同时也失去了Ⅱ期功能重建的可能。交腿皮瓣移植治疗此类损伤需两下肢固定制动近1个月之久，患儿较为痛苦，不能积极配合治疗，此外尚存在修复范围小，需二次手术断蒂，皮瓣臃肿，弹性差，供区一般不能直接缝合，需再牺牲其他健康皮肤游离植皮修复等不足[6]；局部带蒂皮瓣移植虽简单有效，但皮瓣供区易出现并发症，且切取范围有限，不能修复大面积软组织缺损。如腓肠神经皮瓣[7]，需牺牲供区1条主要回流静脉及l根皮神经，且受解剖条件限制，不能修复足背远段皮肤缺损。胫前动脉逆行皮瓣[8]虽可修复足背远段皮肤缺损，但需牺牲1根肢体主要动脉，此外，该皮瓣为非生理性皮瓣，术后易并发静脉回流障碍，引起皮瓣肿胀，甚至坏死。小儿血管弹性好，血管内皮细胞生长活跃，而且显微器械越来越精细，小血管吻合技术更加成熟，小儿血管吻合并非十分困难，游离皮瓣移植可以获得很高的成功率。只要熟练掌握小儿游离皮瓣移植的解剖学特点和显微小血管吻合技术，加之术后精心护理，小儿游离皮瓣移植修复肢体大面积创伤性缺损，可获得与成人游离皮瓣移植同样满意的临床疗效[9]。

3.2 股前外侧皮瓣的优点股前外侧皮瓣主要是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，其供血动脉来自旋股外侧动脉系统的肌皮穿支或肌间隔穿支，属于穿支皮瓣的一种。1983年6月Baek[10]首次报道了股前外侧皮瓣，1984年我国学者徐达传等[11]首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学研究，提出利用旋股外侧动脉的肌皮穿支作轴形血管，从肌肉内分离出来做成不带肌肉的游离皮瓣，之后罗力生等[12]及宋业光等[13]分别对该皮瓣的临床应用进行了研究。该皮瓣游离移植应用于小儿足背部严重创伤性软组织缺损，有如下优点：（1）皮瓣供区部位较隐蔽，切取皮瓣的宽度＜7cm时，供区可直接缝合，不需植皮；（2）股前外侧区的皮下脂肪优良，弹性好，不易下垂，深面的筋膜易于固定，因此效果持久；（3）皮瓣供区可切取面积大，即使只有一个主要的皮穿支，仍可获取较大的皮瓣面积；（4）皮瓣血管蒂较长、管径较粗，易于吻合；（5）可携带股前外侧皮神经，与受区神经吻合，重建皮瓣感觉，避免没有感觉的皮瓣术后出现萎缩、溃疡、烫伤或冻伤等；（6）切取旋股外侧动脉降支不损伤肢体主要血管，切取后不影响下肢血运∶；（7）皮瓣切取方便，术中无需变换体位，提高手术效率，节省了手术时间。

3.3 小儿游离皮瓣移植的特点小儿发育尚不成熟，血管口径小、管壁薄，特别是4岁以下的患儿，肢体血管交感神经支配占优势，术中刺激易致血管痉挛，影响手术操作，故对血管吻合技术要求高。但小儿血管弹性好，血管内皮细胞生长活跃，随着精细显微器械的应用及小血管吻合技术的日臻成熟，小儿血管吻合并不是十分困难。从本组小儿股前外侧皮瓣游离移植来看，有许多不同于成人游离皮瓣移植的特点[14-16]：（1）小儿各器官功能尚未完全发育成熟，对麻醉、手术创伤及失血的耐受均明显低于成年人。故术前应作充分准备，备血，术中严密监测，手术分工明确，提高手术速度，尽量缩短手术时间，注意创面彻底止血，及时输血、输液，维持血容量稳定，减少术中动脉痉挛和术后肺部并发症的发生，提高手术的安全性和成功率。对术前估计时间较长的手术，常规采用中心静脉压和动脉压监测。（2）手术操作宜精细，特别是4岁以下的患儿，肢体血管交感神经支配占优势，血管细而弹性好，术中易发生血管痉挛，应注意避免医源性损伤血管外膜。小儿血管较细，尽量将皮瓣血管蒂选择与受区血管口径匹配或偏大的血管进行吻合，受区血管可选择胫前或胫后动、静脉及大、小隐静脉，应尽量多吻合静脉，促进静脉回流，防止发生静脉危象。（3）术后必须密切观察皮瓣血运灌注情况，一旦并发血管危象，积极采取有效处理措施，如经1～2h保守治疗无效，应积极手术探查。

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