县级公立医院财务管理途径

吴加录++++李纪明++++韩璐

随着医药卫生体制改革的深入推进，汉中市各级医院的管理水平不断提升，推动了医疗卫生事业长足发展，为解决群众“看病难、看病贵”问题发挥发挥了重要作用。但从6所县级公立医院的审计结果看，在会计核算、财务管理、药品管理、绩效考核等方面还存在一些问题，需要引起各级相关部门高度重视，在今后工作加以改进，切实将医改这一民生政策更好地惠及广大人民群众。

一、审计发现的主要问题

（一）医药卫生体制改革政策执行上存在的问题

一是现有人员编制严重不足。一些医院采取自行招聘或返聘医技人员方式进行补充，补充人员所需经费不仅加重了医院负担，而且补充人员因不能入编而影响工作积极性，不利于人才队伍稳定和医院长远发展。二是存在举债建设医院的问题。多数医院通过向银行贷款、向职工集资等方式筹集建设发展资金，增加了财务风险。三是财政补贴资金不到位。一些县级公立医院基本建设、大型设备购置等补贴不到位，一些公共卫生服务专项补助未落实，在岗医务人员工资、社保缴费等方面的同级财政补贴落实得不好。四是合疗、医保资金拨付不及时。随着合疗、医保政策的推进，因合疗、医保资金拨付不及时导致医院代垫病人费用的问题越来越突出，严重影响医院资金周转，加重了医院利息负担。五是相关配套政策和补偿机制衔接不及时。取消医院药品加成、调整医疗服务价格政策实施后，需要跟进的相关配套政策和补偿机制未有效衔接，直接减少了医院的相关收入。六是药品“三统一”配送中还存诸多问题。部分急救药品和季节性药品配送不及时，一些配送药品价格高于当地进价，一些价低口碑好的临床用药不能供应。七是医院财务收支管理不符合公立医院改革精神。大部分县财政对医院采取“收支两条线”管理模式，既不符合医改政策规定，同时也造成财政收支的虚收虚支。

（二）财务收支和经营管理方面存在的问题

一是普遍存在分解住院、超范围收费、重复收费、超标准收费、使用旧标准收费等行为，损害患者利益。二是一些医院财务管理模式单一，会计核算不规范，收入反映不完整、成本要素归集不齐全，存在潜在的财务风险。三是个别县级医院“大处方”、过度医学检查等现象依然存在。四是一些医院还存在药品和固定资产管理不规范、私设小金库等问题。五是个别乡镇卫生院无专职财务人员，基层医疗机构医务人员流失严重，人才匮乏。

二、问题产生的原因分析

（一）政府对公立医院的补偿机制还未完全建立

大多数公立医院实行“收支两条线”管理模式，县区财政仅对一些应用新仪器、新设备进行补助，并按成本制定医疗诊治服务收费标准，医院为求生存发展，多数采取“以药补医”和举债建设的发展模式。此外一些行业监管部门对医院违规收费、药品设备采购等行为监督不力，导致医疗卫生费用上涨势头没有得到有效遏制。

（二）公立医院财务管理水平不高

我市公立医院院长绝大多数是临床专家，对经济管理比较陌生。多数医务管理人员没有成本预算意识，部分财会人员也没有受过成本管理专业训练，公立医院预算管理和成本管理没有得到重视，医疗成本加大。医院管理者过分强调经济利益的激励作用，简单地将医生的绩效工资、奖金与开单直接或间接挂钩，造成医生过多考虑个人利益，增加了患者负担。

（三）公立医疗资源分布不平衡问题比较突出

由于基层公立医疗机构基础设施和医药条件落后，医护人员医疗水平和服务质量不高，导致病人过度集中在三级医疗机构等大医院，出现了“小医院难看病、大医院看病难”的现象。

三、审计建议

（一）严格落实县级公立医院建设管理的主体责任

各县区政府要切实履行促进医疗卫生事业发展的主体责任，加大财政资金投入，不断加强对公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等方面的投入，保证公立医院平稳健康运行。与此同时要立足医院长远发展和群众就医需求，严控医院建设标准和规模，合理配备医疗设备，杜绝举债建设行为，有效防范财政风险。

（二）大力提升基本药物“三统一”管理水平

各级卫生、食药监部门要围绕实施新版基本药物目录，进一步完善基层医疗卫生机构药品“三统一”和“零差率”销售管理办法，引入竞争机制，切实加强对配送企业的考核和退出管理，保证基本药物及时足量供应，满足基层临床用药需求。

（三）科学确定县级公立医院编制规模和岗位类别

各级编制、卫生部门要按照床位与人员1：1.5的比例，核定县级公立医院人员编制，其中医生和护士等专业技术人员不低于编制总数的85%，临床护士编制不少于每病床0.4人。在此基础上，探索实行县级公立医院编制备案制，逐步建立动态管理调整机制。

（四）加快建立现代医院管理制度

各级卫生部门要引导县级公立医院健全完善内部决策、运行管理、资产管理、人事管理、医疗风险预警等制度，要围绕公立医院公益性目标，引导县级公立医院加快建立以成本和质量控制为中心的管理模式，进一步完善成本核算的范围、内容、项目、标准、流程和管理方法。同时促进医保资金及时到位，缓解医院资金调度压力。同时各级卫生、财政等部门要督促医疗卫生机构，配备专职财务人员，并加强业务培训，进一步规范会计核算体系，不断提高基层卫生机构的财务管理水平。

（五）加强医务人员的业务技能和医德医风培训，探索医务人员绩效考核体系

各级卫生、教育等部门和医疗机构要加强对医务人员的教育培训，进一步规范从医行为，坚决杜绝滥检查、滥治疗、滥用药和挂床住院、分解费用的违规行为。同时各级卫生、人社等部门要引导县级公立医院加快建立岗位绩效考核体系，将工作业绩与薪酬有效挂钩，坚持多劳多得、按劳取酬，以适当的收入分配差距调动医务人员积极性，使广大医务人员更好地为群众提供质优价廉服务。

（六）进一步健全完善基本医疗保障政策

市医改办要进一步细化医保报销政策，完善分级报销制度，提高基层医疗机构的报销比例，引导形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序，从根本上解决病人过度集中在三级医疗机构等问题。同时，大力推进大病商业保险，支持发展与商业保险相衔接的商业健康保险，构建多层次医疗保障体系。

（作者单位：汉中市审计局）