中国各地区医疗卫生支出的健康效率研究

●万 莎

中国各地区医疗卫生支出的健康效率研究

●万 莎

一、引言

随着经济和社会的发展，人们对健康的需求不断增加。健康权作为公民享有的基本人权之一，载于诸多国际和区域人权条约以及各国的宪法之中。世界各国为了保证本国居民的健康权，都会将医疗卫生作为其财政支出的重要组成部分。中国作为社会主义国家，政府加大医疗卫生支出，保证国民健康义不容辞。1978年中国政府医疗卫生支出为22.42亿元，占GDP的比重为0.62%，2013年为9545.81亿元，占GDP的比重为2%，年平均增长率为17.93%，年均增长速度远远高于美国。但是，如此巨大规模的投入，能否有效保障中国居民的健康权，解决中国医疗卫生领域“看病难”“看病贵”的问题呢？这取决于中国医疗卫生支出的健康效率。在医疗卫生支出效率低下的情况下，投入越多，居民健康反而状况越差。因此，正确认识和准确评估中国医疗卫生支出效率，分析和把握影响中国医疗卫生支出效率的因素，采取相应的手段进行改革，对于保障中国公民健康权、解决“看病难”“看病贵”问题、实现新医改目标具有重要的理论和实践意义。

二、研究模型与数据

（一）研究模型

1、数据包络分析。数据包络分析是基于线性规划方法测量同类决策单元（DecisionMakingUnit，DMUs）效率最常用的方法之一。它计算决策单元的投入产出比，并用0-1或者0-100%进行评价，得分为1的为有效单元，低于1的为非有效单元。DEA最开始是用来测评非盈利组织相对效率的，现在广泛用于医院、学校、银行以及信息技术行业（Avkiran，2001）。

首先，DEA是根据一组关于输入——输出的观测值来估计有效生产前沿面，然后根据这个前沿面来计算效率（Jacobsetal，2006）。因此，每个决策单元的效率值可以表示为：

其中，y0表示决策单元DMU0的产出值，x0表示决策单元 DMU0的投入值，μ和v分别表示投入和产出的权重。上式表示固定规模报酬的情况，但是本文研究的是规模报酬可变的情况，因此（1）式需要添加凸性约束条件：

根据Coelli（1996）的方法，本文DEA的结果由 DEAP2.1软件计算得出。

2、Tobit回归。不管是DEA方法还是FDH方法，所测算出来的效率大小都不能直接反映出影响因素的程度大小以及不可控变量的冲击、统计噪声以及这些变量在不同样本间的差异性。因此，要对中国各地区医疗卫生支出的健康效率的影响因素进行全面的分析，Tobit回归是非常适合的方法，因为，它可以计算截断数据。标准的Tobit模型如下：

（3）式中i=1，2，…，n，xi为自变量向量，yi*为潜在变量 （latentdependent variable），yi为观察到的效率值向量，β为回归参数向量，εi为独立的且 εi～N（0，σ2）（因此，yi*～N（βxi，σ2））。

（二）指标的选取和数据来源

本文研究的是中国各地区医疗卫生支出的健康效率，因此本文将各省区政府医疗卫生支出作为唯一的投入指标。同时为了剔除各省人口数量因素对研究的影响，本文采用人均医疗卫生支出作为投入指标分析。各省人口数量由2010年第六次人口普查得以保证。而对于健康指标的选取，囿于中国的人口健康数据限制，本文将采用2010年各地区人口的平均预期寿命、孕产妇死亡率作为健康生产的产出变量。由于孕产妇死亡率 （PregnantMortalityRate，PMR）是逆向指标，即其数值越高代表着医疗卫生支出效率越低，因此，本文借鉴Afonso和Aubyn（2004）的修正方法将其转化为正值并称之为存活率（PregnantSurvivalRate，PSR）：

三、实证分析的结果

（一）DEA效率值结果分析

表1 2010年各地区公共卫生支出的健康效率得分及排名

由表1可以看出，在DEA方法下，只有江苏和山东处于效率的前沿面，湖南和广东接近效率前沿面，这说明我国大部分省份都存在医疗卫生支出的健康效率不高的问题。DEA综合效率值位于前十的省份中，有4个省来自东部地区（江苏、福建、山东、广东），有5个来自中部地区（山西、安徽、河南、湖北、湖南），有1个来自西部地区（重庆）。从整体平均水平比较，中部地区的平均DEA综合健康效率值最高，其次是东部地区和西部地区。此外，中部和东部地区的平均DEA效率值高于全国的平均水平，西部地区的平均DEA效率值低于全国的平均水平。

（二）聚类分析

为了更清楚地划分各地区的健康生产模式，我们将2010年中国各地区的平均健康生产效率依据预期寿命和孕产妇存活率进行聚类分析，聚类分析的结果由SPSS16.0软件计算得出。如表3所示，我们大致可以将中国各地区健康生产模式划分为如下几类：

表2 中国各地区不同健康生产模式的分类

由表2所示，第一类为高效率高产出地区，以江苏为代表，此类健康生产模式的特点是具有较高的预期寿命和孕产妇存活率，且医疗卫生投入也较为合理，因此，此类地区应继续维持其现有的医疗卫生生产模式。

第二类为高效率低产出地区，以山东为代表，此类健康生产模式的特点是相对于第一类地区，具有较低的预期寿命和孕产妇存活率，但是取得这种产出的投入也是相对较少的，因而健康生产效率仍可以达到100%的技术水平。此类地区可以在维持现有有效健康系统的情况下适当加大医疗卫生的投入力度，促进居民健康水平的进一步提高。

第三类为中效率中产出地区，以山西、湖北、河南、江西、辽宁、福建、广东、吉林为代表，此类健康生产模式的特点是具有较高的预期寿命和孕产妇存活率，但是相对于生产前沿面上的地区，它们的效率较低。此类地区应是医疗卫生支出投入的重点地区。此类地区应根据自身具体情况加大医疗卫生支出，或者有效提高健康产出，或者两者兼有的方式，以提高本地居民健康生产效率。

第四类为低效率高产出地区，以天津、上海、北京为代表，此类健康生产模式的特点是在同等的健康产出下，其医疗卫生支出却比第三类地区多。因此，此类地区应着重通过系统调整医疗卫生支出的规模和结构，适度削减医疗卫生支出，提高医疗卫生支出的合理性和有效性。

第五类为低效率低产出地区，以内蒙古、宁夏、甘肃、新疆为代表，此类健康生产模式的特点是医疗卫生支出低，且预期寿命和孕产妇存活率也低。因此，此类地区应着重加大对医疗卫生支出的投入，提高医疗卫生服务质量，改善医疗卫生服务模式，从而提高医疗卫生支出的配置效率。

（三）影响因素的Tobit回归

本部分将前文分析的可能与医疗卫生支出的健康效率相关的因素——人均GDP、文盲人口占15岁及以上人口比重、城市化率、人口密度、每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗卫生机构床位数作为自变量，进行Tobit回归。采用stata软件 （11.0）进行计算，2010年中国各地区医疗卫生支出的健康效率与影响因素的Tobit回归分析结果见表3。

由表3可以看出，从模型（1）到模型（6），人均GDP都没有通过检验，这说明人均GDP与中国各地区医疗卫生支出的健康效率的关系并不显著。从一般意义上来说，人均GDP越高的地区，其医疗水平和卫生条件也应当越高，因此其医疗卫生支出的健康生产效率也应当越高。但是，Tobit回归的结果显示人均GDP与健康效率呈现负相关关系，造成这个现象的原因可能在于较富裕的地区容易造成机构人员冗余，以至于失去进一步控制成本的动力，这种政府管理“不到位”的情况反而降低了富裕地区的健康生产效率。

表3 中国各地区公共卫生支出的健康效率影响因素的Tobit回归结果

从模型（2）到模型（6）可以发现，代表教育水平的文盲人口占15岁及以上人口比重对于中国各地区医疗卫生支出的健康效率存在微弱的负相关关系，这与前述的西方学者们验证的结果有所不同，其原因可能在于中国不同于西方国家的官员任命制度，教育通过选举机制来影响官员提高政府支出效率的正向激励机制并不存在，致使教育水平高的地区其健康生产效率并不一定高。

从模型（6）可以看出，城市化率在5%水平上显著，且系数为正，说明城市化水平越高的地区其公共卫生支出的健康效率也越高，这与西方学者们研究的结论相一致。当一个地区城市化水平较高，其公共卫生服务及医疗条件也相对较好，而且能够更有效、更便捷地被人们所获得，所以这些地区的医疗卫生支出的健康效率也较高。

从模型（4）到模型（6）可以看出，人口密度与健康效率的关系不显著。一般意义上认为，人口密度较高的地区，在财政预算有限的约束下，医疗卫生服务更便捷地为人们所获得，因此其医疗卫生支出的健康效率一般也应较高。但是人口密度对中国各地区医疗卫生支出的健康效率并无显著影响的原因可能在于，本文忽略了一些其他因素的影响，例如人口密度过高所造成的交通拥堵，从而降低了医疗卫生服务的可及性，影响了医疗卫生支出的健康效率。

从模型（5）到模型（6）可以看出，每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗卫生机构床位数对中国各地区医疗卫生支出的健康效率有着显著正影响。一个地区卫生技术人员、医疗卫生机构床位越多，其医疗卫生服务的可及性越高，因此其健康效率也越高。

四、结论与政策建议

本文运用数据包络分析 （DEA）核算了2010年中国各地公共卫生支出的健康效率。通过对核算结果的分析，本文发现我国大部分省份都存在公共卫生支出健康效率不高的问题，而且中国各地区公共卫生支出的健康效率还存在明显的差异，总体来说，中部地区的综合健康效率高于东部和西部地区。然后本文利用核算得到的综合健康效率值，并进一步运用随机效应Tobit回归模型分析了各地区公共卫生支出健康效率的因素。本文得到的主要结论是：文盲人口占15岁及以上人口比重对于中国各地区公共卫生支出的健康效率存在微弱的负影响，而城市化率、每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗卫生机构床位数对中国各地区公共卫生支出的健康效率有着显著正影响。

基于以上研究，本文给出以下政策建议：第一，对于东部地区，地方政府应着重通过优化公共卫生支出结构来提高其健康生产效率；对于西部地区，地方政府应着重增加对公共卫生支出的投入来改善其效率；而对于中部地区，各地区政府应分别根据自身的情况，优化支出结构或者增加卫生投入。第二，继续深化卫生体制改革，有效调节公共卫生支出在不同人群、不同地区、不同机构之间的配置，建立中国公共卫生可持续发展机制，才能从根本上提高中国各地区的健康效率。第三，建立有效的问责机制，坚持科学发展观和正确的政绩观，努力探索有效促进和改善中国各地区公共卫生支出健康绩效的途径。■

（本文系国家留学基金委国家联合培养博士项目〈20130708005〉和中南财经政法大学研究生创新教育计划〈项目编号：2012B0303〉的阶段性研究成果）

（作者单位：中南财经政法大学财政税务学院）