经椎间孔减压、椎间融合、复位内固定术治疗下腰椎滑脱症疗效探讨

夏鸿，赵林，王大峰，李建华，马俊，张云，陆洪生云南省红河州第三人民医院骨科，云南个旧 661000

经椎间孔减压、椎间融合、复位内固定术治疗下腰椎滑脱症疗效探讨

夏鸿，赵林，王大峰，李建华，马俊，张云，陆洪生
云南省红河州第三人民医院骨科，云南个旧 661000

目的探讨后路椎板部分切除经椎间孔减压、椎体复位、椎间植骨融合、内固定治疗下腰椎滑脱症的临床疗效。方法采用回顾性分析，整群选取该院2009年3月—2014年2月间手术治疗下腰椎滑脱症患者65例，随机分为观察组和对照组，观察组33例患者给予经椎间孔腰椎椎体间融合治疗，对照组32例患者给予后路腰椎椎体间融合治疗，比较2组治疗效果。结果观察组患者平均手术时间（150.4±15.1）min,明显短于对照组的（170.2±20.5)min(P＜0.05）；观察组患者平均术中出血量（320.5±50.3）mL，明显低于对照组的（480.2±44.6)mL(P＜0.05）；观察组患者的平均住院时间为（8.8±1.8)d，明显短于对照组的（14.5±1.5)d（P＜0.05）；观察组患者术后并发症的发生率（3.03%），明显低于对照组（9.37%）(P＜0.05）；2组患者术后VAS评分均较术前降低(P＜0.05）；而术后2组间比较：VAS评分、复位率及融合率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论经椎间孔减压、椎间融合、复位内固定治疗下腰椎滑脱症神经管减压彻底，复位满意，椎间植骨融合满意，创伤小，并发症少，疗效确切、安全、可靠。

经椎间孔；腰椎滑脱；椎间融合；内固定

腰椎滑脱症是临床常见的一种疾病，是由各种原因造成上位椎体向前滑移而引起的病理过程，大量研究发现：先天性发育缺陷、慢性劳损或应力性损伤是3个重要原因[1]，其主要临床表现是反复出现腰痛、坐骨神经痛及间歇性跛行等症状，经保守治疗无效时需通过手术减压、复位、融合、固定来达到治疗目的。该院自2009年3月—2014年2月对65例下腰椎滑脱症患者进行手术治疗，观察比较经椎间孔腰椎椎体间融合与后路腰椎椎体间融合治疗下腰椎滑脱症的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2009年3月—2014年2月间经该院诊断和手术治疗的65例腰椎滑脱症患者，所有患者均经3～6个月后保守治疗无效，均行腰椎X线片、CT及MRI片检查；随机分为观察组及对照组。观察组33例患者给予经椎间孔腰椎椎体间融合治疗，对照组32例患者给予后路腰椎椎体间融合治疗。观察组33例，男13例，女20例，年龄26～68（47.8±2.9）岁；对照组32例，男12例，女20例，年龄27～70（48.1±3.1）岁。滑脱节段：观察组L3 4例，L4 20例，L5 9例；对照组L3 5例，L4 19例，L5 8例；退变性滑脱，观察组25例，对照组26例；峡部裂性滑脱，观察组8例，对照组6例；临床表现：腰痛伴有一侧或双侧下肢放射痛、麻木，观察组23例，对照组21例；腰痛伴间歇性跛行，观察组10例，对照组11例；根据Myerding滑脱分级标准:观察组Ⅰ度滑脱16例，Ⅱ度滑脱11例，Ⅲ度滑脱6例。对照组Ⅰ度滑脱15例，Ⅱ度滑脱12例，Ⅲ度滑脱5例。2组患者在性别、年龄、病程、临床表现、滑脱节段及滑脱程度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术材料

椎间融合器Cage或PEEK材料及GSS-II脊柱钉棒系统材料由中国常州鼎健医疗器械有限公司和山东威高医疗器械有限公提供，同种异体骨为中国北京鑫康辰公司提供。

1.3 手术方法

观察组：经椎间孔腰椎椎体间融合组手术，行气管插管全身麻醉。取俯卧位，按常规消毒、铺无菌单，以滑脱腰椎为中心作后正中入路，暴露患者手术部位，在C臂透视下完成置钉，切除患侧关节突内侧约1/2，经椎间孔进行纤维环“U”形开窗操作，切除增生肥厚黄韧带及瘢痕组织，咬出增生内聚关节面，充分行侧隐窝、神经根管及中央管减压。彻底切除椎间盘，用不同规格刮匙和铰刀清除上下终板软骨面，使用带齿的刮齿处理植骨床至渗血。安装预弯连接棒，通过椎间撑开器和椎弓根提拉复位器行滑脱椎体复位，适当撑开椎间隙高度，将咬除的碎骨、同种异体骨或自体髂骨植入前方椎间隙并打压夯实，于椎间隙内植入1枚自体骨颗粒充填的椎间融合器（Cage或PEEK），行C臂机透视确认椎间植骨器植入深度及位置满意后，行椎间适当加压锁紧固定装置，放置引流管，冲洗创面后逐层缝合山口。

对照组：后路腰椎椎体间融合组手术，行气管插管全身麻醉。取俯卧位，按常规消毒、铺无菌单，以滑脱腰椎为中心作后正中入路，暴露患者手术部位，在C臂透视下完成置钉，咬出滑脱椎体棘突及椎板，经椎板开窗间隙操作，切除增生肥厚黄韧带及瘢痕组织，咬出增生内聚关节面，充分行侧隐窝、神经根管及中央管减压，彻底切除椎间盘，用不同规格刮匙和铰刀清除上下终板软骨面，使用带齿的刮齿处理植骨床至渗血。安装预弯连接棒，通过椎间撑开器和椎弓根提拉复位器行滑脱椎体复位，适当撑开椎间隙高度，将咬除的碎骨、同种异体骨或自体髂骨植入前方椎间隙并打压夯实，于椎间隙内植入1枚自体骨颗粒充填的椎间融合器（Cage或PEEK），行C臂机透视确认椎间植骨器植入深度及位置满意后，行椎间适当加压锁紧固定装置，放置负压引流管，冲洗创面，逐层缝合伤口。

1.4 术后处理

2组患者均术前30 min、术后预防性使用青霉素类抗生素各一次，术后常规脱水3 d防止神经水肿发生，48 h后拔出负压引流管，术后24 h指导患者行腰背肌及下肢功能锻炼，术后一周佩戴定制外固定支具拄双拐下床活动，3个月内严格限制前屈弯腰活动。术后3 d内复查X线片，术后1、2、3、6、9、12个月复查腰椎正侧位片，了解椎间融合情况及内植物有无滑脱、松动、断裂、移位等情况。6个月后加照腰椎动力位片，部分患者根据情况复查腰椎CT了解植骨是否融合。

1.5 疗效评估指标

①观察记录手术平均时间，平均出血量、手术住院时间，术后并发症等量化指标给予比较评价；②采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分及JOA腰椎改良评分标准评定临床效果；③采取X线片Boxall标准对滑脱情况给予评价；④椎体间骨性融合效果采取Cook等临床判定标准给予判定。

1.6 统计方法

该研究全部临床数据采取SPSS 16.0统计软件给予分析。计量资料用均数±标准差表示,比较采用t值检验,计数资料用百分率（%）表示,采用χ2进行检验，α值取0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况比较

观察组患者平均手术时间（150.4±15.1）min,明显短于对照组的（170.2±20.5)min(t=4.798,P=0.015）；观察组患者平均术中出血量（320.5±50.3）mL，明显低于对照组的（480.2±44.6)mL(t=20.975,P=0.003,）；观察组患者的平均住院时间为（8.8±1.8)d，明显短于对照组的（14.5± 1.5)d（t=13.508,P=0.018）。

2.2 术后并发症发生情况比较

观察组所有患者切口均一期愈合，未出现脑脊液漏、椎间隙感染、大出血病例，1例腰痛伴间歇性跛行Ⅲ度滑脱患者完全复位术后出现左下肢疼痛、麻木、无力，经3个月康复及对症治疗症状完全消失，考虑复位后神经根出现皱褶或牵拉所致，其并发症发生率为3.03%；对照组患者切口均一期愈合，无感染病例，出现神经根牵拉性损伤1例，经康复治疗3个月后症状逐渐恢复，出现大出血病例1例，出现脑脊液漏1例，其并发症发生率为9.37%，2组对比差异有统计学意义(χ2=2.587，P=0.029）。

2.3 术后康复情况比较

手术后腰椎滑脱恢复情况依据X线片Boxall标准观察组26例完全复位，6例基本复位，1例复位欠佳，整体复位率为96.4%，对照组25例完全复位，6例基本复位，1例复位欠佳，整体复位率为96.8%，2组对比差异无统计学意义（χ2=8.384，P=0.982）。2组患者均获得随访，时间12～40个月。VAS评分：观察组术前为（7.3± 3.5）分，末次随访时为（1.4±2.2）分（t=10.235,P=0.001），对照组术前为（7.28±3.4）分，末次随访时为（1.45±2.1）分（t=10.485,P=0.001），2组患者均较术前明显好转（P＜0.05），2组间比较差异无统计学意义（t=0.183,P=0.855）。术后根据JOA评估标准观察组优22例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.9%；对照组优21例、良8例、可3例、差0例，平均改善率90.6%，2组间比较差异无统计学意义（χ2=14.375，P=0.968）。末次随访时所有患者椎间植骨均获得骨性融合，融合器无移位、滑脱，钉棒系统无松动、断裂等。典型病例见图1。

图1 L5椎体Ⅲ度滑脱

3 讨论

腰椎滑脱在临床上较为常见，大部分是以退变性腰椎滑脱为主，其主要原因是腰椎运动节段之间长期存在不稳定，逐渐缓慢发展的结果，其病理机制与小关节的退变与重塑，后方韧带结构松弛，椎间盘的退变以及矢状位生理曲度改变有关[2]。据报道[3]，对于经保守治疗无效的滑脱患者，目前主要采取经后路椎间孔减压和后路椎板开窗减压、椎体复位、椎间植骨融合钉棒系统内固定治疗。该研究结果显示，2组患者在术后VAS评分、JOA评估、整体复位率及末次随访时融合率之间对比差异无统计学意义（P＞0.05），但经椎间孔减压融合固定组在手术时间、平均出血量、平均住院日及术后并发症发生率方面明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05）。综合分析发现，两种不同的治疗方法均具有较好的术后治疗效果，其疼痛缓解、复位率及融合率基本相似，但经椎间孔椎体间融合方法具有手术时间短，术中出血少、住院时间短、术后康复快、并发症少等优点。

该研究发现退变性腰椎滑脱患者大部分都会伴有一定程度的腰椎管狭窄症，往往需要进行彻底减压[4]。术中发现经椎间孔减压组在行侧隐窝及神经根管彻底减压方面优于对照组，在手术过程中可以显著减少对神经根的损伤及硬脊膜的牵拉，另外经椎间孔组仅切除患侧关节突内侧约1/2进行“U”形开窗操作，可减少椎板大面积破坏缺失，可保持腰椎后柱最大稳定性，符合腰椎的三柱稳定性原理[5]。

腰椎滑脱是否完全解剖复位目前仍然存在争议[6]，但更多学者研究证实[7],腰椎滑脱移位出现“台阶状”畸形是造成继发性椎管狭窄脊髓、神经根走行方向改变、张力增加的重要原因。滑脱椎体解剖复位从形态上可纠正畸形、解除脊髓神经根压迫、恢复生理功能、重建脊柱稳定性，被视为治疗腰椎滑脱症常规目标，如何对腰椎进行解剖复位已有许多学者进行研究[8]，但该研究认为对于重度滑脱患者应根据个体化原则进行复位处置，另外术中应重视植骨床及足够植骨量准备，术中使用带齿的刮齿完全清除终板软骨至渗血，同时将植入椎体前1/3的骨粒打压夯实，以便获得良好的融合面，促进骨愈合，可增加融合成功率[9]，此2组病例末次随访时均获得椎间融合。吴昊[10]等采用经椎间孔椎体间融合术治疗腰椎滑脱患者，末次随访时的JOA评分平均改善率为76.6%，腰椎滑脱复位率为82.0%。该研究2组患者术后末次随访时的JOA评分平均改善率分别为90.9%及 90.6%，腰椎滑脱复位率分别为 96.4%及96.8%，和上述相关临床报道对比，其差异有统计学意义(P＜0.05），均取得显著临床效果。但由于目前临床病例相对少，其远期疗效有待于进一步跟踪随访。

综上所述，经椎间孔减压、椎间融合、复位内固定治疗下腰椎滑脱症神经根管减压彻底，复位满意，椎间植骨融合满意，创伤小、并发症少、疗效确切、安全、可靠，值得临床推广应用。

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[2]唐锡章，王家明，刘志刚，等.后路钉棒系统联合椎间融合治疗退变性腰椎滑脱的疗效分析[J].中外医疗，2014，33（30）：96-97.

[3]张奎渤，刘辉，王建儒，等.腰椎退变性滑脱临床与影像学分型的可信度与可重复性分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2014,24（8）：729-733.

[4]宾永焰，郭义城.后路椎弓根螺钉内固定加椎间植骨融合治疗腰椎滑脱41例临床疗效[J].临床军医杂志，214,42（8）：801-806.

[5]徐杰，刘春华，俞云龙，等.Depuy椎弓根钉棒系统联合后路环形植骨融合治疗腰椎滑脱症[J].中国矫形外科杂志，2013,21（19）：1918-1922.

[6]马泓，吕国华.腰椎滑脱患者脊柱-骨盆参数改变的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2014,24（3）：271-274.

[7]丁一，赵伟峰.重度腰椎滑脱手术治疗体会[J].临床医学文献杂志，2014,1（6）：952-953.

[8]黄志海，徐跃根.置钉与弯棒技术影响滑脱复位的研究[J].中华实验外科杂志，2014,31（3）：681-682.

[9]孙全球，孙桂明.经后路减压、椎间融合、复位内固定治疗下腰椎滑脱症[J].临床骨科杂志，2013,16（5）：489-491.

[10]吴昊，何仿.改良经椎间孔椎体间融合术在治疗Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱症中的运用[J].中国矫形外科杂志，2011,19（8）：907-908.

Discussion on Clinical Curative Effect of Intervertebral Foramen Decompression,Intervertebral Fusion,Reduction and Internal Fixation in Treating Lower Lumbar Spondylolisthesis

XIA Hong,ZHAO Lin,WANG Da-feng,LI Jian-hua,MA Jun,ZHANG Yun,LU Hong-sheng
Department of Orthopaedics,the Third People's Hospital of Honghe Prefecture,Gejiu,Yunnan Province,661000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effects of intervertebral foramen decompression,vertebrae reduction,interbody spinal fusion and internal fixation in the treatment of lower lumbar spondylolisthesis.Methods65 patients with lower lumbar spondylolisthesis who underwent surgical treatment from March 2009 to February 2014 were retrospectively analyzed.They were randomly divided into observation group and control group.33 patients in the observation group were treated with transforaminal lumbar interbody fusion,while the other 32 in the control group were treated with posterior lumbar interbody fusion.The curative effect was compared between the two groups.ResultsThe mean operative time[(150.4± 15.1)min vs(170.2±20.5)min,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the average blood loss[(320.5±50.3)mL vs(480.2±44.6)mL,P＜0.05]was obviously lower in the observation group than in the control group;the even lengthy of hospital stay[(8.8±1.8)d vs(14.5±1.5)d,P＜0.05]was significantly shorter in the observation group than in the control group;the postoperative complication rate(3.03%vs 9.37%,P＜0.05)was significantly lower in the observation group than in the control group.The VAS score after operation was lower than that before operation in both of the two groups;postoperative inter-group comparison showed that no statistically significant difference can be found in VAS score,reduction rate,fusion rate terms between the two groups(P＞0.05).ConclusionIntervertebral foramen decompression, intervertebral fusion,reduction and internal fixation in treating lower lumbar spondylolisthesis can get full decompression, satisfactory reduction and bone graft fusion with little trauma,fewer complication,safety,and exact and reliable efficacy.

Via intervertebral foramen;Lumbar spondylolisthesis;Lumbar interbody fusion;Internal fixation

R4

A

1674-0742（2015）11（c）－0097-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.33.097

2015-08-27）

夏鸿（1970.11-），男，云南大理人，本科，副主任医师，研究方向：脊柱与关节。