可视喉镜联合纤维支气管镜在困难气道患者的使用价值

邵雪泉 徐玲 余洁 潘中心 江秀清 王建 程群 汪华娟

可视喉镜联合纤维支气管镜在困难气道患者的使用价值

邵雪泉 徐玲 余洁 潘中心 江秀清 王建 程群 汪华娟

目的 观察困难气道患者采用可视喉镜联合纤维支气管镜（FOB）引导经口腔清醒气管插管的临床价值。方法 选择择期手术的困难气道患者100例，采用随机数字表法分为可视喉镜+钢丝塑形气管导管组（M组）和可视喉镜联合FOB组（MF组），每组各50例。两组患者在充分表面麻醉的基础上，采用静脉恒速泵输注右美托咪啶1μg/kg（10min内注射完毕），保留自主呼吸下行气管插管。观察并比较两组患者麻醉诱导前（基础值）、诱导后即刻、气管插管后即刻和插管后1min的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2），并记录首次气管插管成功率、2次及2次以上操作成功的例数及插管时间，同时记录插管期的相关并发症，术后咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管的记忆情况。结果 两组患者麻醉诱导后即刻的MAP、HR明显低于基础值，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者仅M组在插管后1min的MAP均高于基础值，差异均有统计学意义（P＜0.01）。与M组比较，MF组首次气管插管成功率高，2次及2次以上插管尝试例数减少、气管插管时嘴唇、牙龈及咽喉软组织损伤发生率降低，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论 与可视喉镜组比较，对于一些特别的困难气道患者，可视喉镜联合FOB有助于提高气管插管成功率。

困难气道 可视喉镜 纤维支气管镜 清醒插管

对预计有气管插管困难尤其是应用麻醉药后可能出现通气困难的患者，我院前期研究采用右美托咪啶+气道表面麻醉，在保留自主呼吸下行纤维支气管镜（FOB）引导经鼻清醒气管插管，取得良好效果[1]。FOB是美国麻醉医师协会困难气道管理实用规则中推荐的重要工具之一[2]，具有操作简便、损伤小、成功率高的优点[3]。但在临床实际应用时笔者发现，单独使用FOB常因喉腔空间狭小而导致无法找到声门位置，对一些特别的困难气道，需借助可视喉镜来暴露喉腔。因此，笔者对预计困难气道患者采用可视喉镜联合FOB引导经口清醒气管插管，观察其效果，并评价临床应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2012年2月至2015年2月对预计有气管插管困难的择期全麻手术患者100例，ASAⅠ级或Ⅱ级，男62例，女38例，年龄18～69岁，体重49～81kg。预测的困难气道定义为至少出现以下一种情况：Mallampati分级Ⅲ级以上；甲颏距离＜6cm或者颏胸距离＜12cm；上牙松动、外翻或部分缺失；颞下颌关节异常：切牙间距＜3.0cm，下切牙无法前移超过上切牙；颈部活动受限；最大屈曲至最大仰伸＜90°；甲状软骨水平颈围：女性＞40cm，男性＞43cm；多导睡眠图诊断的睡眠呼吸暂停病史。排除标准：长期用镇静药物和抗精神药物史，心律失常和严重传导阻滞，以及有气道高反应性疾病史。采用随机数字表法分为可视喉镜+钢丝塑形气管导管组（M组）和可视喉镜联合FOB组（MF组），每组50例。两组患者一般资料及对预测困难入选标准比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究已获我院医学伦理委员会批准，所有患者均进行术前沟通，告知研究内容，并与患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮8h，患者入手术室后开放外周静脉，鼻导管吸氧，流量3L/min，局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管测压术，连接Benevie WT5多功能监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。所有患者均给予2%利多卡因行口腔、舌根、咽喉部表面麻醉，同时行环甲膜穿刺气管内注入2%利多卡因2ml，然后，静脉恒速泵入右美托咪啶1μg/kg（10min内注射完毕）。加压面罩充分吸氧，在保留自主呼吸下行气管插管。M组采用可视喉镜暴露经口腔插入合适型号的气管导管，MF组在可视喉镜暴露的基础上，将FOB置入口腔、咽、喉部，一旦寻找到声门，调节镜头保持声门显示在显示屏的中央，缓慢推送FOB进入气管，进入声门可见清晰的气管环，继续推送FOB直至看到隆突，置入气管导管。退出FOB时确认气管导管末端距离隆突约3～4cm，最后退出FOB。通过监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）确认气管插管成功后，连接Drager-2B麻醉机行机械通气。术中采用静-吸复合维持麻醉。

1.3 观察指标 监测并记录麻醉诱导前（基础值）、诱导后即刻、气管插管后即刻和插管后1min的MAP、HR及SpO2。记录首次插管成功率、2次及2次以上操作成功的例数、借助其他方法成功的例数及插管时间（从拿到可视喉镜或FOB到接PETCO2证实气管插管成功）。记录气管插管操作时有无相关的嘴唇、牙龈、口咽软组织损伤和术后咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管过程中的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP和HR的比较 见表2。

表2 两组患者不同时点MAP和HR的比较

由表2可见，两组患者麻醉诱导前（基础值）MAP和HR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者麻醉诱导后即刻MAP和HR明显低于基础值，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者插管后即刻血流动力学均维持在正常范围，插管后1min仅M组MAP均高于基础值，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者首次插管成功例数、2次及2次以上插管成功例数和插管时间的比较 见表3。

表3 两组患者首次插管成功例数、2次及2次以上插管成功例数和插管时间的比较

由表3可见，MF组患者首次气管插管成功例数明显高于M组，2次及2次以上插管成功的病例数明显少于M组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组气管插管时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者气管插管并发症及对气管插管不良记忆比较 见表4。

表4 两组患者气管插管并发症及对气管插管不良记忆比较[例（%）]

由表4可见，MF组气管插管时嘴唇、牙龈及口咽软组织损伤发生率明显低于M组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者术后咽喉疼痛、声音嘶哑及对气管插管不良记忆发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

气管插管是目前控制气道最有效的方法，也是麻醉医师临床工作的基本技能，其操作的主要要点和难点在于显露声门，临床最常用的Macintosh直接喉镜显露声门时，要求口腔、咽腔和声门成一直线。这对于纳入本研究存在颈部活动受限、张口困难等患者往往十分困难。可视喉镜的普及是麻醉学科近年来突出的进展之一[4]。但在临床实际操作中发现，可视喉镜体多宽大占据了较多的口咽部空间，特别是镜片弯曲度过大，使得置入气管导管时费时费力，且受到患者开口度的限制；而FOB具有镜干柔软、前端方向可控，占据口咽部空间小，变形能力强和调节范围大等优点。通过口咽通气道FOB可以直接到达声门开口附近，显著降低了FOB操作难度，是目前解决困难气管插管的有效方法之一。根据美国麻醉医师协会困难气道处理流程[5]、中国气道处理指南[6]和我们对于各种已经预见的困难气道在充分表面麻醉的基础上辅助右美托咪啶镇静，保留自主呼吸下气管插管是一种明智的选择。

清醒气管插管操作本身属于不良刺激，有研究证实，将气管导管插入气管内是整个插管过程中最强烈的刺激，并可能置气管插管所致血流动力学反应的主要原因[7-8]。本研究两组患者参照文献[1，9-10]，右美托咪啶1μg/kg负荷剂量（10min内泵注射完）用于清醒气管插管，在整个插管过程中血流动力学无明显的波动。这与右美托咪啶降低交感神经张力、激动交感神经突触前α2肾上腺素能受体、抑制去甲肾上腺素的释放和降低儿茶酚胺的浓度有关[11]。同时本研究还观察到两组患者，在整个插管操作过程中SpO2均能维持在正常范围内，这与右美托咪啶镇静、催眠及抗焦虑作用主要位于中枢蓝斑核，具有独特的类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静作用有关。从而无明显的呼吸抑制，可安全用于清醒气管插管。

本研究发现，与M组比较，MF组首次插管成功率明显升高，2次及2次以上插管尝试的例数明显降低，但两组间气管插管时间比较均无统计学差异。M组中有3例患者因颞下颌关节异常，张口度受限，齿列不齐或牙齿缺损等，尽管可视喉镜声门暴露尚可，但当气管导管在监视器可见时，往往已无调整机会和空间，即所谓看得到声门却插不进气管导管的现象[12]，故通过3次尝试插管失败，最终，借助FOB引导插管完成气管插管（同MF组）。由此可见，两种方法联合使用各有所长，可视喉镜有助于打开FOB口咽部空间，使得FOB置入至通气道前端更易寻及会厌和声门，有助于提高清醒表面麻醉下FOB引导气管插管的成功率。

对于已预计的困难气道，选择清醒表面麻醉气管插管时，对气道的损伤和对插管过程中的不良记忆发生率相对高于常规全麻诱导插管。沈社良等[10]报道右美托咪啶用于FOB引导经鼻清醒气管插管，术后随访，咽喉疼痛发生率为15%，声音嘶哑5%，气管插管不良记忆达45%。此外，笔者报道强直性脊柱炎患者右美托咪啶辅助表面麻醉FOB引导经鼻清醒插管，术后咽喉部不适20%，声音嘶哑17%及气管插管不良记忆37%[1]。本研究结果显示，两组患者插管期间不良反应及对气管插管记忆发生率明显低于上述学者的报道，这可能与我们所选择的病种及插管方式不同有关，也与我们所要求同一组有经验的高年资医师操作技术的熟练程度有关。

综上所述，与可视喉镜比较，对于一些特别的困难气道，可视喉镜联合使用FOB更有助于提高气管插管成功率。

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Application of video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for awake intubation in patients with difficult airway

SHAO Xuequan,XU Ling,YU Jie,et al.Department of Anesthesiology,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

Objective To assess the application of video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope(FOB)for awake intubation in patients with difficult airway. Methods One hundred patients with difficult airways undergoing awake intubation were randomly divided into video laryngoscope plus shaped tracheal catheter group (group M,n=50)and video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope group (group MF,n=50).After topical anesthesia,a loading dose of dexmedetomidine 1.0μg/kg was infused,and the awake intubation was performed with spontaneous breathing.MAP,HR and SpO2were recorded before induction,pre-intubation,intubation,1min after intubation.Success rate of tracheal intubation in first time,and the duration and the amount of success of tracheal intubation＞2 times were recorded.Side effects during intubation including postoperative sore throat,hoarseness and unpleasant memories were also recorded. Results The MAP and HR instantly after introduction in both groups were significantly lower than baseline(P＜0.05).The MAP 1 min after intubation was significantly higher than baseline in group M(P＜0.01).Compared with group M,patients in group MF demonstrated significantly higher success rate of intubation in first time,less cases of repeated intubations for two or more attempts,lower incidence of lip, gingival,and soft tissue injuries(P＜0.05). Conclusion Video laryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope can raise the success rate of tracheal intubation in difficult airway as compared with video laryngoscope alone.

Difficult airway Video laryngoscope Fiberoptic bronchoscope Awake intubation

2015-04-14）

（本文编辑：严玮雯）

324000 衢州市人民医院麻醉科

邵雪泉，E-mail：shaoxq@163.com