地佐辛联合依托咪酯静脉麻醉在高龄患者经皮胃造瘘术中的应用

王磊 李清平 王忠岳 李世文

地佐辛联合依托咪酯静脉麻醉在高龄患者经皮胃造瘘术中的应用

王磊 李清平 王忠岳 李世文

经皮胃造瘘术是一项无需外科手术和全身麻醉的造瘘技术，为许多吞咽困难或吞咽功能丧失但胃肠道功能尚可的患者提供了一种长期肠内营养的途径。该项目操作简便，且创伤性少，患者易于接受，能改善患者营养状况，提高生活质量，增强体质，对疾病的恢复提供了良好基础。自1980年Gauderer和Ponsky首次报道以来，国内外已广泛应用于临床，但高龄患者无痛下行经皮胃造瘘术在国内报道较少。因此笔者对手术时不同麻醉药的配伍使用进行了比较，希望在提高患者舒适性、减少应激的同时，保障麻醉手术的安全性，便于临床推广，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年2月至2015年3月在我院住院行无痛经皮胃造瘘术的患者30例，其中男25例，女5例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄76～84岁，体重48～62kg，检查时间15～35min。所有患者均因多发性脑梗死、脑栓塞后或帕金森病等引起呛咳、吞咽困难而长期经鼻胃管行肠内营养，均有口鼻部不适，其中合并慢性心功能不全18例，高血压19例，帕金森病3例，多发性脑梗死17例，脑栓塞12例，抑郁症3例，老年性痴呆13例，合并冠心病者16例。采用随机数字表法分成A、B两组，每组15例，A组采用地佐辛联合依托咪酯，B组采用地佐辛联合异丙酚。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究均得到医院伦理委员会审查同意，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者无凝血功能障碍，无胃造瘘术禁忌证，术前禁食8h，禁饮4h。术前开放外周静脉，鼻导管吸氧5L/min，左侧卧位。两组患者均于术前5min静脉注射地佐辛0.1mg/kg，A组于术前1min静脉注射依托咪酯0.15～0.2mg/kg，B组于术前1min静脉注射异丙酚1.0～1.5mg/kg（依托咪酯与异丙酚注射时间均为60s），待患者睫毛反射消失后开始操作，置入胃镜后改仰卧位头左偏，经皮穿刺胃壁前行穿刺点局麻。根据操作时间长短、关键步骤、呛咳及体动反应分别追加药物加深麻醉，单次追加量分别为：依托咪酯0.05～0.1mg/kg，异丙酚0.5～0.8mg/kg。

1.3 观察指标 检查过程中持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。记录两组术前（T0）、给药后5min（T1）、经皮放置胃造瘘管时（T2）、检查结束后5min（T3）各时点的MAP、HR和SpO2；观察麻醉效果，记录有无恶心、呕吐、屏气、咳嗽与躁动等不良反应发生情况，以及苏醒时间、有无术中知晓、术后有无头晕、嗜睡。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

表1 两组患者一般资料比较

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR、SpO2变化比较 A、B组T1时点MAP较T0时点均有不同程度降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；B组T1时点MAP较A组明显降低，组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）；B组T1时点HR较T0时点明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B两组T0～T3时点SpO2组内及组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点MAP、HR、SpO2的比较

2.2 两组患者睫毛反射消失时间及苏醒时间的比较 A组睫毛反射消失时间、苏醒时间均短于B组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者睫毛反射消失时间及苏醒时间的比较

2.3 两组患者不良反应的比较 两组患者均未出现恶心、呕吐，B组有3例出现短暂呼吸抑制，A组未见明显呼吸抑制，两组间比较有差异有统计学意义（P＜0.05）。A组有1例术中出现体动反应，清醒后头晕2例，B组有2例术中出现体动反应，清醒后头晕3例，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者不良反应的比较[例（%）]

3 讨论

经皮胃造瘘术的患者多为营养状况差，有多种内科合并症的长期住院患者。经皮胃造瘘术操作时间虽然不长、但术中管道操作时刺激较为剧烈（反复进镜、胃充气、腹壁胃部穿刺等），很多患者可因刺激引起MAP、HR波动及呼吸抑制；体动、呛咳、呕吐等不良反应使手术操作难度增加，因此安全、有效的麻醉方法对胃造瘘术具有重要意义。

无痛胃造瘘术可提高患者舒适度、减少应激反应，为手术顺利进行提供保障。相较无痛胃肠镜检查，行无痛胃造瘘者合并基础疾病多、年龄多偏大，相应的麻醉风险大大增加；怎样合理用药，在保证患者安全前提下减少潜在麻醉手术风险，对麻醉医师提出了挑战。

目前在无痛胃肠镜中应用较广泛的是芬太尼复合异丙酚静脉麻醉。异丙酚是成人麻醉诱导最常用的药物，因其作用时间短，抑制咽喉反射，术后呕吐的发生率较巴比妥类药物低[1]。异丙酚静脉注射时SBP、DBP和MAP均有下降，下降幅度可达到25%。对HR的影响不明显或稍增快，但持续时间短。异丙酚对心血管系统的抑制作用与患者年龄有关，同样剂量老年人可以发生严重低血压。异丙酚注射后先瞬间呼吸急促接着呼吸频率明显减慢，然后呈现抑制，25%～30%的患者可以出现呼吸暂停；并用阿片类药物时呼吸暂停时间延长，且可以增强其降低血压的作用。

传统无痛内镜以芬太尼复合异丙酚麻醉较多，芬太尼虽镇痛效果强，但可致胸壁僵直，具有一定的呼吸抑制、HR减慢、头晕、嗜睡等不良反应，对意识中枢亦有抑制，常致术后苏醒延迟。其与异丙酚复合麻醉时SpO2下降低于90%的比例较高[2]，这与芬太尼完全激动μ受体，易引起呼吸抑制等不良反应有关。与异丙酚合用时，往往可出现一过性的低血压和呼吸抑制。高龄患者对麻药耐受差，稍大剂量即可引起循环、呼吸的波动，且经皮无痛胃造瘘术时间相对长，所需麻药量大，更易引起循环及呼吸抑制等麻醉意外事件的发生。鉴于此，本研究采用地佐辛代替传统芬太尼复合镇痛麻醉，旨在获得更好的循环稳定和减少呼吸意外事件的发生率。地佐辛是一种对阿片受体兼有激动和拮抗的药物，为混合型激动-拮抗剂。主要激动μ及κ受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，较少产生呼吸抑制作用，基本不会产生药物依赖。故临床上常用于替代吗啡等强阿片类药物治疗中重度疼痛[3]。地佐辛对σ受体几乎无活性，临床上很少产生烦躁不安、焦虑的不适感，其不良反应与吗啡相似，较其他激动-拮抗剂作用更强，地佐辛对中、重度疼痛都有效[4]。

依托咪酯为咪唑类衍生物，有良好镇静和遗忘作用，且具有起效快、苏醒迅速、对心血管及呼吸系统影响小等优点，术后恶心、呕吐少。该药对心血管系统功能的影响很小，静脉注射0.2mg/kg时动脉压仅轻度下降，对HR无明显影响。依托咪酯对冠状动脉有轻度扩张作用，使其阻力减少，血流增加，心肌耗氧量降低，心肌收缩力一般无明显改变，这有利于心肌氧供或者血供受损的患者，这一点对于不能借助冠状动脉血管自动调节功能而增加血供者尤为重要[5]。依托咪酯对呼吸系统无明显的抑制作用，静脉注射后大多数患者先呈过度通气，但是此过程持续时间很短，然后转平稳。用较大剂量或者速度过快，偶尔有呼吸暂停。本研究也发现，依托咪酯组对患者的循环及呼吸影响较小，术中生命体征更加平稳。

许多长期卧床的高龄住院患者因吞咽困难，进食仅靠鼻胃管维系，普遍存在营养差、消瘦、低蛋白血症等特点，该类患者均存在不同程度脑血管后遗症和心肺功能不全，50%～65%患者有心血管系统疾病，呼吸功能随年龄增长明显减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降，行无痛胃造瘘术存在较高风险。因此麻醉用药需慎重、合理选择。

依托咪酯对循环的影响很小，呼吸抑制轻微，易于保持自主呼吸，加之半衰期较短，停药后苏醒快，安全界限较大，是老年人静脉麻醉时的首选药物，尤其患有高血压、心脑血管病、慢性阻塞性肺疾病的患者[6-7]。地佐辛镇痛强、呼吸抑制作用轻，极少影响循环功能。将地佐辛及依托咪酯联合应用于无痛胃造瘘患者，可充分发挥两药优势，在消除应激反应，维持循环稳定的同时，可减少呼吸抑制及不良反应的发生率。在本研究中，亦观察到地左辛联合依托咪酯组较复合异丙酚组血流动力学更为平稳，且术中未出现明显呼吸抑制；地左辛联合异丙酚组给药后循环波动更大，出现短暂呼吸抑制3例，经及时托下颌及加大吸入氧流量后，迅速改善；因此地佐辛联合依托咪酯静脉麻醉用于高龄患者经皮胃造瘘术，相对传统药物具有更加安全、舒适、有效的效果。

尽管如此，笔者仍认为对高龄患者作充分的术前评估，严格甄选患者及控制用药剂量、把握用药时机和密切的术中观察才是安全的关键。

[1] 李文硕.麻省总医院临床麻醉手册[M].7版.天津:天津科技翻译出版公司,2009:461-462.

[2] 金毅,徐建国,林宁,等.芬太尼与异丙酚联合用于人工流产术的麻醉[J].中华麻醉学杂志,2001,27(11):700-701.

[3] 郑志远,卢振和,高崇荣,等.大剂量异丙酚用于ERCP术中镇静及镇痛效果观察[J].实用医学杂志,2005,21(22):2571-2572．

[4] 曾因明,邓小明.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版社, 2006:426-428.

[5] 庄心良,曾因明,陈伯銮．现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:489.

[6] 张东升,吴费云.依托眯酯和异丙酚在换瓣病人麻醉诱导中对肺循环血流动力学的影响[J].广西医学,2009,30(1):25-26．

[7] 许涛,龚政,汪惠,等.依托眯酯和丙泊酚单一制剂在胃镜操作全麻方案的比较研究[J].国际麻醉学与复苏杂志,2011,32(2):44-47．

2015-05-08）

（本文编辑：严玮雯）

316000 舟山市中医骨伤联合医院麻醉科

王磊，E-mail：13957221569@163.com