右美托咪定用于腹腔镜下胆囊切除术的临床观察

王志杰 项巧敏

右美托咪定用于腹腔镜下胆囊切除术的临床观察

王志杰 项巧敏

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有损伤小，恢复快等优势，目前在临床中得到广泛应用。但是LC术中的气管插管及手术应激状态易引发患者血流动力学的改变，引起重要脏器损伤。右美托咪定通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周的α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，可稳定患者血流动力学指标。本文观察右美托咪定对LC患者围术期生命体征的影响，报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年2月至2014年3月择期行LC的患者60例，其中男28例，女32例，年龄35～58岁，平均42.8岁。体重48～80kg，平均64.8kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）有神经、精神病史；（2）心、肺、肝、肾功能异常者，特别是心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心功能不全的患者；（3）术前血流动力学不稳及使用心血管活性药物者；（4）术中中转开腹等。将入选患者随机分为对照组（A组）和实验组（B组），每组各30例。A组男16例，女14例，年龄（44±6）岁；B组男12例，女18例，年龄（47±8）岁。两组患者的年龄、性别、体重、术中输入液体量及出血量比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均无术前用药。入手术室后开放静脉通路，输注复方乳酸钠溶液。监测血压、心率、心电图及静脉血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导前A、B组患者分别静脉微泵注射右美托咪定0.7μg/kg（0.9%氯化钠注射液稀释至10ml）10min。微泵注射结束后面罩吸氧5min，进行麻醉诱导；B组继续以右美托咪定0.2μg/（kg·h）术中静脉维持。两组患者均以舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺阿曲库铵1.5mg/kg麻醉诱导，气管插管后机械通气。术中静脉微泵注射瑞芬太尼0.1μg/（kg·h）及丙泊酚2mg/（kg·h）维持，使BIS值维持在40～60，手术结束前40min停止输注右美托咪定。术毕清醒时拔除气管导管。当术中出现血压波动超过基础值20%时，首先调整麻醉药物输注速度和液体量，无效时给予相应的心血管活性药物，心率＜55次/min给予静脉注射阿托品0.3～0.5mg等。

1.3 观察指标 记录入手术室15min后（T0）、麻醉诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管后（T3）、切皮后（T4）、术毕（T5）和拔管后（T6）各时间点患者收缩压、舒张压、心率、BIS，以及手术时间、苏醒时间、拔管时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组患者各时点BIS值比较 B组患者应用右美托咪定后BIS值与麻醉诱导前比较明显降低（P＜0.01），见表1。2.2 两组患者各时点血流动力学指标变化比较 A组患者T2时的收缩压、舒张压、心率与T0时比较均显著降低，T3～T6时的收缩压、舒张压、心率与T2时比较均显著升高（均P＜0.05）。B组患者各时点收缩压、舒张压、心率比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表2。

表1 两组患者不同时点的BIS值比较

表2 两组患者不同时点血流动力学指标变化比较

2.3 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间及并发症比较 两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；拔管期间A组患者发生寒战、躁动、呛咳6例，而B组无寒战、躁动、呛咳发生，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

右美托咪定是第二代纯α2肾上腺素能受体激动剂，作用时间短、不良反应小，有较高的选择性，具有中枢性抗交感作用和镇痛、抗焦虑、抗涎腺分泌作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用，同时对呼吸无抑制作用，其镇静特性显著区别于丙泊酚等其他镇静剂。

本文结果显示，麻醉诱导前给予0.7μg/kg右美托咪定泵注可产生明显的镇静效应，BIS值与用药前比较明显降低。右美托咪定可以有效抑制应激反应，抑制交感神经过度兴奋，有利于血流动力学稳定[1]，保护心、脑、肾等重要器官功能免受应激损伤，减少围术期心血管发病率和病死率，并对呼吸无抑制作用；麻醉诱导后两组患者比较，B组血流动力学在各个时点更为平稳；术中小剂量维持、术毕前40min停止右美托咪定泵注，并不延长苏醒时间和拔管时间，两组比较差异无统计学意义。本研究还显示右美托咪定可明显减少苏醒期寒战、躁动、呛咳等不良反应的发生率。

综上所述，右美托咪定应用于LC，可增加手术和麻醉的安全性，减少术后不良反应，提高患者苏醒期舒适度[2]，在全身麻醉中能够减轻气管插管和拔管刺激，增加麻醉的平稳性[3]。也能较好地克服CO2对腹膜的刺激和高碳酸血症带来的应激反应。但对患者血压和心率有一定影响，应用时需根据患者情况考虑。

[1] 吴新民,许幸,王俊科,等.静脉注射右美托咪定辅助全身麻醉的有效性和安全性[J].中华麻醉学杂志,2009,27(9):773-776.

[2] 邹鑫,王世端,冯伟.右美托咪定的临床麻醉应用进展[J].国际麻醉学复苏杂志,2011,32(2):201-204.

[3] 胡宪文,张野,孔令锁,等.不同剂量右美托咪定抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较[J].中华麻醉学杂志,2010,30(1):1304-1306.

（本文编辑：严玮雯）

表1 患者一般资料及治疗结果

巨幼细胞性贫血患者部分可以同时伴有溶血表现，如王英慧等[3]报道的巨幼细胞性贫血患者76例中有6例发生溶血，凌晓菲[4]报道42例巨幼细胞性贫血患者中有8例发生溶血。巨幼细胞性贫血患者由于叶酸、维生素B12缺乏，导致细胞DNA合成障碍，骨髓造血细胞出现“核幼浆老”现象，表现为红系、粒系、巨核系细胞巨幼样改变，发生巨幼样改变的红细胞可塑性减低，极易被破坏，在骨髓中形成骨髓原位溶血或无效造血，在末梢循环中则形成髓外溶血[5]。当巨幼细胞性贫血合并有黄疸，IBIL增高时极易误诊为溶血性贫血，或误认为巨幼细胞性贫血与溶血性贫血两种疾病合并存在。溶血性贫血是由于红细胞破坏增多所致，造血原料一般并不缺乏，补充叶酸、维生素B12治疗无效。本组患者虽有溶血表现，但经过溶血性贫血9项等检查未发现进一步支持溶血性贫血的证据，而且除了补充叶酸及维生素B12外，未给予糖皮质激素治疗，5例患者贫血均得到改善，Hb明显上升，而且随着贫血好转，胆红素也恢复正常，也说明本组病例的诊断应为巨幼细胞性贫血，而非溶血性贫血。

总之，巨幼细胞性贫血也可以出现溶血表现，当临床上遇到巨幼细胞性贫血合并黄疸、溶血时，需注意详细检查，综合判断，切勿轻易误诊为溶血性贫血。

3 参考文献

[1] 张之南.血液病诊断与疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:12-16.

[2] Green R.Vitamin B12:Physiology,Dietary Sources,and Requirements[M]//Lindsay H A,Andrew P,Benjamin C.Third Edition.Encyclopedia of Human Nutrition.New York:Academic Press Inc, 2013:351-356.

[3] 王英慧,王丽茹,赵晶,等.巨幼细胞贫血76例临床特征与分析[J].临床血液学杂志,2014,27(9):798-800.

[4] 凌晓菲.老年人巨幼细胞贫血误诊分析[J].中国全科医学,2007,10(10): 828-829.

[5] 邓家栋.临床血液学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:498.

（收稿日期：2014-10-10）

（本文编辑：胥昀）

2014-12-12）

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