浙江省建立分级诊疗制度的解读与思考

陈万源 马伟杭

●医学论坛

浙江省建立分级诊疗制度的解读与思考

陈万源 马伟杭

新医改以来，卫生筹资水平有所提高，各省卫生总费用均保持增长趋势，这是社会经济、科技等因素叠加的结果，2009至2012年东部地区省份的卫生总费用增幅均在50.00%以上，浙江省为54.83%[1]，既有生活水平提高、医疗技术进步、疾病谱变化、人均寿命提高等一般性原因，也有医疗保障制度、医疗供给体系等制度性原因，前者是社会发展的结果，后者可通过制度优化和完善得以解决。随着经济发展和生活水平提高，医疗服务需求日益增加，“看病难、看病贵”成为民生焦点问题，老百姓没有明显感受到医改所带来的实惠，当前就医行为普遍存在混乱、无序，医疗资源没有得到合理有效的利用。医改不断推进，建立分级诊疗制度势在必行。

1 目前医疗无序的原因

1.1 长期以来我国城乡“二元”结构和偏向城市的资源分配制度，导致卫生事业发展也具有明显的“二元”特征，将过多卫生资源分配到城市大医院，使人们过于依赖它们，而不愿去基层医院就诊，导致就医混乱、无序。

1.2 民众就医观念偏差，健康服务体系正在建立，而适当的健康社会文化尚未形成，存在一些不恰当的观念和行为，如就医时选择大医院，用药越贵越好，优先选择进口而非国产的技术和药品等，加上某些媒体上夸张、虚假宣传等，也影响人们就医行为。人们都希望得到高质量的诊疗技术服务，不管大病小病，只要有条件，都往大医院跑，其结果是大医院门庭若市，不仅造成大量资源浪费，而且增加自身经济负担，这种就诊理念与我国医疗卫生资源的现实之间存在明显差距，加剧“看病难、看病贵”。其实，就疾病分布而言，大多数以常见病、多发病为主，无需直接到三甲医院就诊。但从另一方面考虑，如果人们对基层医院医疗服务缺乏信任，而优质医疗资源又高度集中在大医院，不去大医院不符合理性选择，但旅途奔波和高昂的医疗费用，加重患者负担，实属无奈之举。

1.3 养老保险制度的全面实施，第三方付费，自由择医，使得患者更倾向于去大医院就诊，这在客观上鼓励患者接受超过其实际需求的医疗服务。由于医疗服务价格几乎完全由政府定价，不同等级医疗机构的服务价格差异不明显，也使得患者更倾向于到大医院就诊。

2 建立分级诊疗制度

分级诊疗是作为优化就医流程、改善就医秩序提出来的，包含了基层社区就诊、分级诊疗、双向转诊等。在发达国家，分级诊疗已经非常完善，急诊、住院集中在医院，大量门诊患者在基层社区诊所就诊，实现医疗、医保、民众生活无缝对接，在优化就医秩序、控制医疗费用增长方面发挥重要作用。随着全民医保制度的建立，在保障群众自由择医的同时，医保也有“控费”的诉求，“看病难、看病贵”问题也凸显出来，加快建立分级诊疗制度的呼声日益高涨。目前条件下，浙江省正在推进分级诊疗制度建设，但不能等同于发达国家模式，我省县级公立医院改革起步较早，城市公立医院改革也全面推进，既有现实基础，也有较大难度，必须加强以下几方面的工作。

2.1 加强基层卫生建设 首诊在社区（基层）、小病进社区、大病到医院、康复回社区的就医秩序，要求基层医疗机构承接大量的常见病、多发病的诊疗工作。以上海为例，医疗服务体系向医疗中心和社区卫生服务中心的两层架构转变，上海市2014年在全市社区卫生服务中心推行家庭医生制度建设，通过家庭医生向上转诊的签约居民占就诊总人次的2.50%（国际上一般转诊率为3.00%左右）。首先要落实各级医疗机构功能定位，不断提高基层医疗卫生机构的服务能力，加快基层医疗卫生机构标准化建设，加快人才、适宜技术、仪器设备、信息平台等要素配置，完善基本药物制度和供应保障制度，让下转患者能够不出社区就能够得到等同于大医院的住院康复服务，其中加强社区卫生队伍建设是重点，以具有全科医生专业背景作为人才选择条件，与社区卫生服务机构签订合作协议，同时改革家庭医生的收入分配制度，兼顾其特殊性、职业的稳定性要求，又要体现多劳多得，调动积极性，这是家庭医生制度成功的关键。提高基本工资部分，确保能安心工作，提高服务水平，绩效工资部分实现多劳多得，职称晋升方面有一定倾向。我省经济发展不平衡，家庭医生基本工资与绩效工资之和应高于当地事业单位工资水平。新一轮医改以来，重点在于保基本、强基层、建机制，使得基层医疗卫生资源的布局更加优化、合理，逐渐提高民众对基层卫生服务机构的信心与认同，要进一步加强全科医生教育和培训，加快家庭医生制度的建设，是实现分级诊疗的组织基础。

2.2 发挥医保的杠杆作用 以患者利益为导向，为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，拉大不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，同时合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格，对同一医疗服务项目保持适当的收费差距，医保差别化支付，可结合当地财政情况，自行制定政策。在分级诊疗建立的初期，不要强制实行社区首诊，可实现自由就诊与转诊的价格双轨制，对自由就诊的患者直接到上一级医院就诊的收费再进一步降低报销比例（具体标准通过研究决定），而通过转诊的患者维持既定医疗价格收费，并且优先甚至直通办理转入医院的住院或专家就诊。通过价格信号可以引导患者合理分流，一些常见病、多发病在基层就诊。

改革医保支付方式也是推行分级诊疗制度的需要。医保支付制度是家庭医生制度收入分配机制的重要组成部分，家庭医生制度是家庭医生对参保人员基层医疗服务的“承包经营”，患者和医保均为受益者，应该是支付的主体，国家对公共卫生服务有专项经费，应将基本医疗服务纳入医保支付范围，定价时，应从有利于调动家庭医生的服务积极性角度出发，合理制定价格和支付方式。

自由择医是建立医保制度的成果之一，随着时间推移，也带来了就医秩序混乱，加大医保“控费”压力，客观上加重了“看病难、看病贵”，改革医保支付方式是应对解决目前“看病难、看病贵”问题的需要。不同支付方式会对医疗机构形成不同的激励和约束，对医疗质量也会造成不同的影响，如宁波市实行“总额预算控制下的按服务单元浮动付费”的支付方式，虽然保证了医保基金收支平衡，但同时也产生了医疗机构为防止超总量，减少服务项目、推诿危重患者的现象[2]，因此，需要科学制定支付方式。

2.3 建立医疗服务转诊制度 目前在分级诊疗制度建设上，医保和卫生部门各有期待，在“控费”压力不明显的情况下，医保部门不愿意改变现有规则，由于基层卫生服务水平的薄弱，以及患者就诊时，医保作为第三方付费，有绝对话语权，卫生部门也不能强制推行分级诊疗制度，何况上级医疗机构下转的积极性、双向转诊的渠道和利益如何驱动等，都有待进一步思考。据《2013年浙江省卫生统计资料汇编》数据显示[3]，2013年基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比重略有下降，由2012年的50.12%下降到2013年的49.49%，说明有一半的患者选择到大医院就诊，迫切需要建立有序的分级诊疗制度。分级诊疗模式在国际上也是比较通用的做法，双向转诊是分级诊疗的必要通道，我国曾经在早期的三级医疗卫生网络建设中较好地执行过转诊制度。上级医院要为基层转诊的患者提供优先就诊、检查、住院等便利，甚至住院信息互通，直接入院，因此，不同等级医疗机构之间在诊疗业务方面必须建立联系，形成互动机制，各级医疗机构要确定双向转诊管理部门并指定专人负责，制定相应的转诊流程和制度，建立可追踪、可调控、可监管的双向转诊平台，特别是已经建立合作关系的医院之间，积极开展对口转诊。

2.4 推进城市公立医院改革 目前，公立医院仍然是医疗服务链中的主力军，公立医院实际上是政府干预医疗市场的一种行为。十八届三中全会表明市场在整个国民经济中的位置将从基础性变为决定性，我们应该反思一下，政府主导办医的模式是不是一个最佳的路径？在世界范围内，医疗市场都是以基层为主，医疗资源和服务也应该多数来自于基层，只有比较少的患者需要去大医院就诊。而中国的情况却恰恰相反：城市中大型综合公立医院的“虹吸”效应已经越来越强，医疗资源与患者都被越来越多的“吸”到了这些大型的三级医院中；而且从2009年新医改以来，这一现象不但没有减缓，反而进一步的加剧——三甲医院通过建立分院等措施吸引了越来越多的患者，导致医患矛盾等问题越来越严重。公立医院改革进展过于缓慢，百年太久，只争朝夕。我省公立医院改革走在全国前列，2014年上半年以药品零差率销售为切入点，全面推进省级公立医院改革，破除“以药补医”，但解决不了“看病难、看病贵”问题，一些医院用药数量未减少，甚至使用更贵的药，看来，理顺医药价格，合理用药，并不是取消药品加成那么简单。

公立医院改革需要重点着手解决的恰恰是这些城市大型综合医院，而非县级医院，下大力气去进行县级公立医院的改革，恐怕难以缓解“看病难、看病贵”的问题，医改需要上下联动。为贯彻落实省委省政府关于卫生工作“双下沉”要求，结合实际情况，我省正在有计划推行分级诊疗制度，城市公立医院应发挥持续的推动作用，公立医院改革势在必行：（1）严格控制现有城市公立医院进一步扩张发展，近年来，城市公立医院为缓解“看病难”问题，想方设法发展自身规模[4]，其结果是不断吸引卫生人才、资源和患者到城市医院，造成“看病更难”，有的出现“规模不经济”现象，与省委省政府的“双下沉”要求背道而驰，正如为解渴去喝盐水，喝后更渴。（2）严格控制城市医院横向发展的同时，鼓励其纵向发展，建立医疗联合体或集团，建立双向转诊通道，城市医院要逐渐“廋身”，实现资源向下延伸，释放更多的医疗人才、资源下沉，除了“城市医生晋升职称前到基层服务”和“住院医师规范化培训合格人员到基层实践服务”外，建议卫生行政部门制定相关政策，要求城市医院定期下派一定比例的高级职称医生下基层服务，下派人员基本工资原单位发放，绩效工资在接收单位按工作考核情况发放。近期我省正在制定落实《浙江省医师多点执业实施办法》，使医疗资源更合理、规范流动，优化医疗资源配置结构。（3）对一些常规诊疗项目的科室不再进一步发展规模，而要把主要的医疗资源分配到治疗疑难危重疾病的重点学科建设和科研上，取消把医院的“业务量”作为院长年度考核指标，这是城市公立医院院长们艰难的抉择，必需有相关的政策为推手。推进与经济利益适当挂钩的合作办医，加强上、下级医院紧密合作，并建立相对稳定的双向转诊通道，探索分级诊疗模式。（4）建立对下沉医疗人才的鼓励机制，基层医院对接收人员进行系统考核，表现优异的，在技术职称晋升上优先照顾，或提高绩效工资，使他们安心工作，充分发挥业务水平，促进基层医院医疗水平的提高。

2.5 加强宣传 采取各种形式，加强分级诊疗、合理就医秩序的宣传教育，提高社会知晓率，积极争取广大群众理解与支持，健康社会文化的养成离不开恰当的健康教育，健康教育可以使民众形成正确的健康观、就医观，也不能忽视对医疗卫生体制和政策的宣传；同时加强培训教育，让医务人员牢固树立分级诊疗、双向转诊的意识，调动积极性、主动性、创造性，充分发挥改革主力军作用，引导形成合理的就医秩序。

公立医院改革进展甚微，困惑重重，医保部门不敢主动作为，卫生部门不敢贸然作为，与政府、市场定位不清有关，市场应当主导服务供应，政府负责保驾护航、基础兜底。医改也要转型升级，转变以疾病治疗为中心的医疗服务体系，迈向以全民健康为中心的健康服务体系，两者区别在于，前者以人们的疾病、生命为代价，降低生命价值，后者服务于人们的健康生活，促进生命价值。健康服务旨在医疗服务市场的前移、后延，是一个逐渐推进过程，从医改短期目的来看，分级诊疗仍是必由之路，需要医保、卫生部门协调行动，社区医生服务新模式（家庭医生制）是组织基础，与之相配套的医保支付制度是动力基础。北京市探索家庭医生服务最主要的经验是家庭医生服务获得医保支持。城市公立医院应充分发挥学科、管理等领域的优势，造血与输血相结合，对基层医院逐级技术指导，全面推进对基层医院的援建工作，加快信息化建设，上下联动；而基层医院应合理定位自身，在分级诊疗制度建设中发挥重要作用。

[1] 王从从,万泉,张毓辉,等.医改以来省级卫生总费用比较分析[J].中国卫生政策研究,2014,7(6):22-27.

[2] 章莉,庄小平,崔仕臣.城镇职工医疗保险支付方式改革探索——以宁波市为例[J].卫生经济研究,2014,(1):22-25.

[3] 浙江省卫生厅.2013年浙江省卫生统计资料汇编[G].杭州:浙江省卫生和计划生育委员会,2013.

[4] 王秀峰.公立医院规模扩张成因及控制策略[J].卫生经济研究,2014, (6):3-7.

2015-01-19）

（本文编辑：胥昀）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院肛肠科（陈万源）；浙江省卫生和计划生育委员会（马伟杭）