基于慢性病诊疗实践的参与式社区医生培训效果评价

刘晓玲 朱妙 商群宪 王文娟 倪卫子 丁明星

基于慢性病诊疗实践的参与式社区医生培训效果评价

刘晓玲 朱妙 商群宪 王文娟 倪卫子 丁明星

目的 了解社区医生慢性病的诊疗知识水平，并对基于常见慢性病诊疗实践的交互式小组培训模式的效果进行评价。 方法 2013年7月～2014年6月，对义乌市13家社区卫生服务中心的194名社区卫生服务中心一线工作人员及社区卫生服务站的责任医师进行慢性病诊疗知识问卷调查，并实施小班化互动式“二组二段式”新型培训模式，对培训效果进行评价。 结果 （1）社区医生慢性病综合防治及社区管理能力水平较低，接受新型培训模式的医生慢性病危险因素知识及社区综合管理知识的平均答对率由31.8%提高到59.0%（P＜0.01）。（2）接受新型培训模式的医生对高血压病、糖尿病和冠心病规范化诊疗水平、康复知识及社区管理知识的平均总分在培训前后均显著提高（P＜0.01）。 结论 “以问题为中心，以病例为引导”的“二组二段式”小班化互动式新型社区医生慢性病规范化诊疗知识的培训模式简单实用，明显提高社区医师对慢性病的诊疗水平，可在社区医院或基层培训机构全面推广。

慢性病 诊疗知识 继续医学教育 培训效果

以高血压、心脑血管病、肿瘤、糖尿病等为主的慢性病是造成医疗费用不断增加和劳动力下降的主要原因，因而慢病综合防治是社区卫生服务的主要内容。针对慢性病的危险因素进行社区综合防治是降低其发病率和死亡率的关键。但目前社区一线医生的临床行为和指南的规定存在一定的差距[1-2]，而有效的继续医学教育能够缩小这个差距。而目前我国的社区医生的继续医学教育存在一定的问题，其培训常脱离社区实际需求[3]，缺乏适宜临床基本诊疗技能和社区慢性病管理实践的训练。本研究针对社区医生慢性病诊疗水平的调查结果，探索基于社区慢性病诊疗实践的小班化参与互动式社区医生培训模式，并对培训效果进行评价，为有效提高社区一线医生的慢性病规范化诊治及社区综合管理能力提供依据。

1 资料和方法

1.1 调查对象 义乌市13家社区卫生服务中心一线医师及所属社区服务站（村）的责任医师共250人。

1.2 调查方法 基线和终末调查均采用不记名笔试的方法，被调查医生在规定时间内完成答题，调查问卷当场收回，发出问卷200份，收回有效问卷194份，有效回收率为97%。

1.3 调查内容 以文献复习与专家访谈方法自行设计问卷调查表，问卷分A、B两份，所涉内容和设计处理的临床案例的难易度相一致，以作为培训前或后调查评估之用。问卷调查表的主要内容有：（1）被调查医生的一般情况；（2）慢性病基本概念与诊疗相关知识：以单项或多项选择题的形式调查社区医生对慢性病概念、发病因素、干预策略社区管理知识的掌握程度；（3）常见慢性病如高血压病、糖尿病规范化诊治的相关知识：以单项、多项选择题及病例的形式设计，包括单选题、多选题，同时要求制定每例患者规范化的治疗方案；（4）常见慢性病的康复技能与心理干预知识。

1.4 培训方式、内容及评价

1.4.1 计划 由义乌市卫生局统一规划，将社区医生慢性病诊疗和管理能力提升工作纳入当年财政计划，发放相关文件。由我校制订具体的培训计划和具体实施方案。

1.4.2 培训方式

1.4.2.1 培训师资 师资由两部分组织，首先聘请具有丰富的社区慢性病诊疗经验的全科医师培训教师2人，作为此次培训的总导师；另外由13家社区卫生服务中心推荐2名培训师资，共同组成师资团队，同时建立QQ群，便于相互沟通交流。培训总导师参与我校总体培训计划的制订，培训开始之前，召开全体培训师资的座谈会，讨论培训目标、任务、要求及计划实施。

1.4.2.2 培训方式 总导师根据社区资源采用小组个体化与现场讨论相结合的个性化培训模式，设计以社区慢性病干预为中心的病例讨论参与互动式的“二组二段式”教学方法，开展“面”与“点”相结合的培训。一组为“面”上的培训，即根据社区资源，选取20～30名一线社区医生为一小组，针对其社区慢性病特点开展培训。首先由总导师事先准备好病案及相关知识提纲、临床思维路径、社区管理要点等资料预发给培训对象做准备，培训时以病案为切入点，问题为引导开展讨论，每个人必须根据自己的工作实践进行发言。最后针对每个人的发言，总导师再进行逐项梳理分析，指出存在问题，进一步强化规范。本项培训在社区服务中心完成。

另一组为“点”的培训，即在各社区卫生服务中心中筛选部分优秀人员充当师资主讲，进行两段式小组讨论与培训：第一阶段，由聘请的总导师对各社区卫生服务中心选派的师资进行慢性病（高血压病、糖尿病）规范化的诊治、康复、社区综合管理知识及教学相关知识的培训，在总导师的指导下制订对本单位社区医生的培训计划。第二阶段，由经过培训的社区师资对本单位未参加过培训的责任医生进行培训。培训每周一次，每次探讨解决常见慢性病的一个问题。第一阶段的培训在学校完成，第二阶段的培训在社区卫生服务中心完成。

1.4.3 培训的主要内容 慢性病基础知识、高血压病及糖尿病等社区常见慢性病规范化的诊治、康复及社区综合管理。

1.4.4 评价 培训前后均采用慢性病基础知识及高血压病及糖尿病等社区常见慢性病规范化的诊治测试卷，针对每一学员进行测试评定。

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析，组间率的比较用χ2检验，平均总分间的比较用t检验。

2 结果

2.1 社区医生的一般状况 义乌市13家社区卫生服务中心一线医师及所属社区服务站（村）的责任医师一般情况。被调查的194人中，男87（45%）人，女107（55%）人；学历：中专16（9%）人，大专61（31%）人，大学及以上117（60%）人：职称：初级137（67%）人，中级58（29%）人，高级 8（4%）人；工作年限：0～10年114（59%）人，11～20年66（34%）人，＞20年14（7%）人。

2.2 社区责任医生对慢性病相关知识的培训需求 见表1。

表1 社区医生培训需求情况（n＝194）

由表1可见，社区医生对于慢性病相关知识的需要多数迫切，多希望以小组讨论及分组讨论汇报形式培训及评价，并希望在社区卫生服务中心就近培训。

2.3 基础知识培训效果评价 见表2。

由表2可见，培训前的平均答对率仅有31.8%，培训后的平均答对率提高到59.0%，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表2 社区医生培训前后慢性病基础知识答对率比较（n=194）

表3 社区医生高血压病规范化诊治能力培训后和基线调查结果比较（n=194）

表4 社区医生糖尿病规范化诊治能力培训后和基线调查结果比较（n=194）

2.4 高血压病和糖尿病知识培训效果评价 见表3、4。由表3、4可见，培训后社区医生高血压病和糖尿病知识的答对率均较培训前有显著提高（均P＜0.01）。

2.5 社区医生访谈情况 社区医生访谈显示：由于社区民众对健康意识及慢性病患者对疾病治疗及康复需求的提高，使一线医生的工作量及心理压力大为增加。部分社区医生对主动参与维护社区民众健康的意识较为薄弱；部分社区医生表示对参与式培训模式因表达能力或兴趣等原因难以投入其中，但多数参与者认为这种培训与以往的继续教育相比较，培训后对社区常见慢性病的诊治思路变得更清晰、知识更完整，对慢性病诊疗实践能力有显著提高。

3 讨论

3.1 培训效果明显 继续医学教育作为社区医生获取知识和培训能力的主要途径，承担提高社区医生慢性病诊治能力的重任，但常规的继续医学教育课程却存在着诸多问题，如培训目标不明确，缺乏需求调查，培训课程形式单一、针对性差等[4]，培训效果差。因此，需要探讨更有效的继续医学教育模式来提高社区医生对慢性病规范化的诊治水平。

本研究针对社区医生慢性病诊疗水平及社区慢性病现状的调查结果，探索基于社区慢性病诊疗实践的参与式培训模式，培训后社区医生对慢性病基础知识认知能力、高血压病、糖尿病等规范化的诊治水平明显提高，表明基于慢性病诊疗实践的参与式社区医生培训模式培训效果明显优于常规的继续医学教育模式，其一，培训内容的设计更具针对性，针对社区医生在慢性病诊疗过程中存在的问题与薄弱环节；其二，以社区师资培训充当基层培训教师的角色，不仅可以培训本社区的其他医生，通过丰富教学经验，更可以成为可持续性的社区民众与慢性病患者健康教育的师资力量[5]。

3.2 基于慢性病诊疗实践的培训方式促进学以致用 参与式的培训模式，以解决临床实践过程中经常碰到的问题如慢性病危险因素与三级预防、高血压非药物及药物治疗、糖尿病饮食治疗及药物治疗、常见慢性病社区健康教育及社区管理知识等开展专题培训。在培训过程中密切结合工作中所遇到的实际案例，鼓励学员相互分享工作中的经验与教训，及时总结处置临床实践工作中这一类病例的优化方法，切实提高他们对慢性病诊疗实践能力的水平。

3.3 参与式的培训设计有利于激发社区医生的兴趣 参与式的培训模式，在整个过程中充分发挥学员的主动性，如糖尿病饮食治疗的培训，先学员自我介绍饮食习惯，讨论健康合理的饮食应包含的内容，然后讨论糖尿病的糖代谢障碍的知识，引出糖尿病饮食治疗的问题，根据临床案例讨论如何制定饮食治疗方案，以帮助他们能根据临床案例实施针对性的饮食治疗思路及具体措施。因此，参与式的培训模式有利于激发社区医生积极参与的兴趣，充分发挥参与者学习的主动性，训练了参与者临床诊疗的思维能力。

3.4 基于社区实际需求的培训设计促进社区健康管理工作 社区医生不仅承担着基层一线慢性病规范化诊疗的任务，还必须完成社区健康管理工作，以促进社区民众健康意识、态度，及对不良生活行为的矫正等方面的工作。基线调查发现社区医生对社区健康管理及慢性病社区管理工作的知识较薄弱，通过针对社区民众的实际需求而开展的针对不同对象的培训，如针对糖尿病及高危人群的糖尿病饮食管理、社区民众的预防高血压知识及落实高血压糖尿病患者的定期随访制度等，对提高他们慢性病社区管理的工作能力有较大帮助。

3.5 以社区师资培训带动社区医生的培训方式促进基层医生能力的提升 以社区师资培训充当基层培训教师的角色，通过在社区卫生服务中心构建“社区学堂”，开展基于慢性病诊疗实践的参与式培训，逐渐厘清慢性病诊疗的临床思维，规范化诊治慢性病，强化社区综合管理。由于师资及培训对象均为相关社区的一线医生，克服了时间和地点安排的不合理，培训内容以临床常见慢性病与实际工作中需解决的问题为主，更切合实际，使受训医生更易于接受。这种基于慢性病诊疗实践的参与式社区医生培训模式可持续性的促进基层医生慢性病规范化诊治能力的提升。

[1] 凌小媛,韩一平.我国社区慢性病管理进展 [J] .中华全科医学,2012, 10(10):1607-1609.

[2] Burgess C P,Bailie R S,Connors C M,et al.Early identification and preventive care for elevated cardiovascular disease risk within a remote Australian Aboriginal primary health care service [J] .BMC Health Serv Res,2011,11:24.

[3] 顾杰,江孙芳,张向杰,等.上海市城区郊区全科医生继续医学教育现状调查及培训方式需求分析[J] .中华全科医师杂志,2013,12(10): 799-803.

[4] 蒋绚,魏国辉.基层医院继续医学教育现状调查[J] .中华医学教育杂志, 2013,33(4):608-610.

[5] Yu R,Yan LL,Wang H,et al.Effectiveness of a community-based individualized lifestyle intervention among older adults with diabetes and hypertension,Tianjin,China,2008-2009.Prev Chronic Dis,2014,11:E8.

Interactive group training for community doctors based on clinical practice of chronic diseases

LIU Xiaoling, ZHU Miao,SHANG Qunxian,et al.
Yiwu medical continuing educatian School,Yiwu 322000,China

Objective To evaluate the interactive group training model for community doctors based on clinical practice of chronic diseases. Methods Total 194 community doctors from 13 Community Health Centers in Yiwu city received interactive group training during July 2013 and June 2014.The questionnaire survey on the knowledge of diagnosis and treatment of chronic diseases was conducted before and after training. Results The correct rate of knowledge of chronic disease risk factors and comprehensive community management was increased from 31.8%to 59.0%(P＜0.01)after training.The average scores of knowledge and clinical skills on hypertension,coronary disease,diabetes mellitus and COPD were significantly improved(P＜0.01). Conclusion The interactive group training mode,based on case study and problem solving ability of chronic disease,is proved to be effective for training of community doctors.

Chronic diseases Diagnosis knowledge Continued medical education(CME) Training effect

2014-09-22）

（本文编辑：田云鹏）

2013年浙江省医药卫生科技计划项目（2013KY A217）

322000 义乌市卫生进修学校（刘晓玲、朱妙、商群宪、王文娟）；金华职业技术学院医学院临床系（倪卫子、丁明星）