依托咪酯在短时神经外科手术麻醉中的应用

任峰，刘彬，吕林，陆新来

（1.安国市医院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭总医院麻醉科，北京 朝阳 100028）

依托咪酯在短时神经外科手术麻醉中的应用

任峰1，刘彬2，吕林1，陆新来1

（1.安国市医院麻醉科，河北 保定 071200；2.北京煤炭总医院麻醉科，北京 朝阳 100028）

目的观察和比较依托咪酯与丙泊酚应用于短时间神经外科患者全麻诱导和维持时血流动力学的变化和不良反应发生的情况。方法选择择期神经外科手术患者50例，手术时间限定2～3 h，随机分为依托咪酯组（E组，n=25）和丙泊酚组（P组，n=25）。患者入室开放静脉后先给予咪唑安定0.03 mg/kg，全麻诱导均采用舒芬太尼0.3 µg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg；P组用丙泊酚2.0 mg/kg，E组用依托咪酯0.3 mg/kg完成诱导后气管插管。记录患者在基础状态（T0）、插管前时刻（T1）、插管后即刻（T2）及插管后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、10 min（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）和心率（HR），记录2组患者在麻醉维持过程中血管活性药物的应用情况，记录2组患者术中的出入量，记录2组患者在手术结束时苏醒时间和拔管时间以及患者围术期发生肌颤、恶心、呕吐、注射痛等不良反应的发生情况。结果（1）2组患者术中液体出入量、手术时间、麻醉时间、术毕后清醒时间以及拔管时间等比较差异均无统计学意义。（2）与入室时相比，P组在3、5、10 min SBP、DBP明显降低（P＜0.05或P＜0.05）；P组在插管后1 min HR明显增快（P＜0.05），插管后3、5、10 min时减慢（P＜0.05）；E组插管后1、3 min HR明显增快（P＜0.05或P＜0.05）。（3）诱导期间2组患者最高HR、SBP和最低SBP、HR的比较差异均无统计学意义；2组患者术中应用血管活性药物的情况分别是E组为4%，而P组为16%，2者间差异有统计学意义（P＜0.05）。（4）E组患者注射痛的发生率显著低于P组（P＜0.05）。结论依托咪酯乳剂可安全应用于短时神经外科手术麻醉诱导与术中麻醉维持；与丙泊酚比较，依托咪酯诱导和维持对血流动力学影响轻微，但术后苏醒期躁动、恶心、呕吐的发生率较高。

全身麻醉；依托咪酯；丙泊酚；神经外科

本文引用：任峰,刘彬,吕林,等.依托咪酯在短时神经外科手术麻醉中的应用[J].医学研究与教育,2015,32(3): 56-60.

依托咪酯是一种强效、短效非巴比妥类催眠药，其对循环功能影响轻微，但其有抑制肾上腺皮质功能的作用。有研究表明，短时间输注（＜3 h）依托咪酯对人体肾上腺皮质功能的抑制是短暂的[1-2]。瑞芬太尼具有镇痛强、超短效、持续输注无明显蓄积等优点，是临床广泛应用的阿片类镇痛药。研究显示，依托咪酯TCI复合瑞芬太尼麻醉已经取得较好的麻醉效果[2]。神经外科颅内微血管神经减压术时间相对固定，一般2 h左右，且神经外科手术要求患者全身的血流动力学保持稳定，以避免由于循环状态剧烈波动导致的脑血管意外发生。本研究拟探讨依托咪酯复合瑞芬太尼持续输注下用于短时神经外科手术全身麻醉效果，以观察依托咪酯在持续输注下对于短时神经外科手术麻醉的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至10月于安国市医院神经外科行颅内微血管神经减压术的患者50例，年龄35～65岁，其中男性24例，女性26例。随机分为丙泊酚复合瑞芬太尼组（P组）和依托咪酯复合瑞芬太尼组（E组），每组25例。纳入标准：根据美国麻醉医师协会ASA分级I～Ⅱ级，无异常手术麻醉史，肝肾功能正常，手术时间均不超过3 h。排除标准：未经正规治疗的高血压患者；对依托咪酯或脂肪乳过敏者；BMI＞30 kg/m2；合并有糖尿病或肾上腺疾病患者。各组患者均签署知情同意书。采用随机数字表分组法，将患者随机分为丙泊酚麻醉组（P组）和依托咪酯麻醉组（E组）。2组患者的一般资料、手术时间、麻醉时间、麻醉苏醒时间和气管导管拔除时间比较差异无统计学意义。

1.2 方法

术前所有患者均无用术前用药，禁食水8 h。入室后常规监测无创血压（NIBP）、心电监护（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2），病变侧上肢肘正中静脉建立静脉通路后给予咪达唑仑0.04 mg/kg。诱导前快速输注钠钾镁钙葡葡糖注射液5 mL/kg。麻醉诱导：舒芬太尼0.3µg/kg， E组采用依托咪酯0.3 mg/kg，P组采用异丙酚1.5～2.5 mg/kg。待患者意识消失后给予罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后插管，行机械通气，通气频率10～12次，潮气量8～10 mL/kg，调整呼吸参数，使术中PetC02维持在35～45 m m H g（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：E组依托咪酯8～10 µg/（kg·min），P组给予丙泊酚5～10 mg/（kg·h）。2组患者均泵注瑞芬太尼0.10～0.25 µg/（kg·min）。手术期间根据需要间断追加肌肉松弛药罗库溴铵0.2 mg/kg。术中维持患者血压、心率变化波动不超过基础值的20%，若波动超过基础值的20%且持续时间超过5 min，则给予相应的药物处理：如果血压下降则给予麻黄碱5毫克/次，若血压升高则给予压宁定10毫克/次，若血压不能恢复到预期水平则5 min后剂量加倍。2组患者手术结束前30 min不再给予肌肉松弛剂，缝合硬脑膜前静脉给予舒芬太尼0.1µg/kg，预防术后疼痛。缝合头皮之前静脉给予盐酸托烷司琼5 mg，预防术后恶心呕吐。手术结束前3 min停止麻醉药物输注。待患者自主呼吸恢复后静脉给予肌肉松弛拮抗剂（新斯的明2 mg，阿托品1 mg），当患者呼吸频率及潮气量足够，意识恢复及呛咳吞咽反射恢复后拔除气管导管。

1.3 记录指标

记录患者的一般资料，记录诱导时注射痛和肌颤的发生情况，记录入室，插管前，插管即刻，插管后1、3、5、10 min的SBP、DBP、HR。记录麻醉维持过程中血管活性药物的应用情况。记录苏醒时间（停用麻醉药至呼之睁眼的时间）、拔除气管导管时间（停用麻醉药至拔除气管导管的时间）、麻醉恢复期躁动及恶心呕吐和术中知晓等的发生情况。

1.4 统计分析

采用SPSS11.5统计软件包，计量资料以均数±标准差（±s）表示，一般资料组间比较采用独立样本t检验，不同时间点及组内比较采用方差分析，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 不同组患者SBP的比较

诱导后插管前，2组患者SBP均低于入室时，且差异有统计学意义 （P＜0.05或P＜0.01），其中P组在插管后3、5、10 min时的SBP显著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，见表1。

表1 诱导期不同组患者SBP的比较

2.2 不同组患者DBP的比较

诱导后插管前，2组患者DBP均低于入室时，且差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），其中P组在插管后3、5、10 min时的DBP显著降低（P＜0.05或P＜0.01） ，见表2。

表2 诱导期不同组患者DBP的比较

2.3 不同组患者HR的比较

与入室时比较，E组在插管后1、3 min时HR显著增快，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；P组在插管l min后HR显著增快（P＜0.05），而在插管3、5、10 min后显著减慢（P＜0.05），见表3。

表3 诱导期不同组患者HR的比较

2.4 诱导期间不同组患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比较

诱导期间2组患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比较差异无统计学意义。

2.5 不同组患者术中使用血管活性药物和不良反应发生率的比较

P组和E组患者术中使用升压药物分别为16%和0，E组显著低于P组（χ2=4.348，P=0.037）。2组患者均未使用降压药。

2组患者不良反应发生率的比较，E组注射痛发生率降低，E组肌颤和恶心呕吐发生率高于P组，但差异无统计学意义。E组在麻醉恢复期躁动的发生率高于P组（P＜0.05），见表4。

表4 E组和P组患者不良反应发生率的比较

3 讨论

目前临床上丙泊酚复合瑞芬太尼广泛用于全身静脉麻醉。神经外科手术对于围术期的血流动力学要求较高，要求尽量保持循环稳定，避免剧烈波动，以避免脑血管意外的发生。而丙泊酚在快速推注和持续泵注过程中会产生较强的扩张血管作用，导致患者的血压下降，不利于术中维持血流动力学的稳定。依托咪酯属强效、短效非巴比妥类催眠药，对循环功能影响轻微，但是长期大量应用可抑制肾上腺皮质功能。既往的研究表明，依托咪酯比丙泊酚主要的优势在于其对循环影响轻微，而其问题主要为术后发生恶心、呕吐和躁动高于丙泊酚，在单独诱导给药时可以产生肌颤现象[3]。另外，长时间输注有可能诱发肾上腺皮质功能不全[4-5]。根据相关文献报道[5]，为了减少肾上腺皮质功能不全发生的风险，本研究选取了手术时间相对固定在2 h左右的手术进行研究，以避免发生患者肾上腺皮质功能不全，并尽量减少手术本身对患者血流动力学的影响。

术中能够维持心血管系统稳定是依托咪酯的主要优点，在麻醉手术中持续输注依托咪酯可以保持循环功能的稳定。本研究结果表明，与丙泊酚诱导和麻醉维持比较，依托咪酯在诱导期和维持期均可维持患者的血流动力学稳定，这也是依托咪酯较丙泊酚最突出的优点。本研究中2组患者的血流动力学指标的结果比较充分表明了依托咪酯在循环稳定性方面优于丙泊酚。

依托咪酯诱导时患者可发生肌颤，引起肌颤相关的具体机制尚未明了，有一种说法可能是依托咪酯诱发了机体惊厥的活动，还有一种说法是依托咪酯抑制大脑皮层，使大脑皮层对皮层下功能区的抑制作用减轻，从而诱发了肌颤反应[5]。从相关报道来看[6-7]，可以采用提前给予安定类药物或麻醉性镇痛药物来预防其发生。本研究中，采用了提前注射咪唑安定0.03 mg/kg来预防肌颤，在依托咪酯组并没有观察到明显的肌颤发生。说明提前注射安定类药物可以有效地预防依托咪酯所引发的肌颤。

在本研究中，虽然在手术结束前2组患者均给予了止吐药，但是依托咪酯组患者发生恶心呕吐的概率仍比较高。其中具体原因有待进一步探讨。关于苏醒期躁动，由于依托咪酯没有镇痛效应，而麻醉恢复期急性疼痛是造成躁动的主要原因之一[8-10]，本研究中缝皮时预先给予舒芬太尼预防瑞芬太尼停药后导致的疼痛，但依托咪酯组恢复期躁动发生率仍较高，其机制应该与患者术后苏醒期疼痛无关，其机制还有待于进一步探讨。

综上所述，依托咪酯可以安全地应用于短时间的神经外科手术，其独特的血流动力学稳定性为其最突出的优点，而且其诱发的肌颤可通过事先给与咪唑安定得到控制，但其在苏醒期发生躁动和恶心呕吐的几率较丙泊酚高，其发生的机制有待于进一步探讨，并需要采取相应措施进行处理。

[1]邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].4 版.北京: 人民卫生出版社,2014: 1167-1215.

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（责任编辑：高艳华）

Application of etomidate anesthesia in short-time neurosurgery operation

REN Feng1,LIU Bin2,LYU Lin1,LU Xinlai1
(1.Department of Anesthesiology,Anguo City Hospital,Baoding 071200,China; 2.Department of Anesthesiology,Beijing Coal General Hospital,Beijing 100028,China)

ObjectiveTo investigate and compare the changes of hemodynamic and the occurrence of adverse reaction of etomidate and propofol used in short time neurosurgery.Methods50 patients undergone elective neurosurgery,whose operation time was limited to 2-3 hours, were randomly divided into etomidate group (group E,n=25) and propofol group (group P,n=25).Induction with sufentanil 0.3 µg/kg,rocuronium 0.6 mg/kg,group P with propofol 2.0 mg/kg,group E with etomidate 0.3 mg/kg.Recording the basal state (T0),beforeintubation moment (T1),after intubation (T2) and 1 min after intubation (T3),3 min (T4),5 min (T5),10 min (T6),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure (DBP),mean arterial pressure (MAP),oxygen saturation (SpO2) and heart rate (HR),recording the application of vasoactive drugs,intake and output,the recovery time and extubation time and the incidence of adverse reactions were recorded.Results(1) The fuid volume,operation time,anesthesia time,postoperative recovery time after extubation were not difference in patients in the two groups.(2) In group P, in T4, T5, T6,SBP,DBP decreased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).In T3 HR increased obviously (P＜0.05),in T4, T5, T6,decreased (P＜0.05).In group E T3, T4,HR increased signifcantly (P＜0.05 orP＜0.01).(3) The highest HR,the highest SBP and the lowest SBP,were of no statistical signifcance,application of vasoactive drugs in patients in the two group were 4% in group E,and 16% in group P,the difference was statistically signifcant (P＜0.01).(4) Injection pain was signifcantly lower in the group E than that in group P(P＜0.01).ConclusionEtomidate can be safely applied in short-time neurosurgery operation.Compared with propofol, etomidate has less infuence on hemodynamic in induction and maintenance,but the postoperative restlessness,nausea,vomiting were higher.

general anesthesia; Etomidate; Propofol; neurosurgery

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.03.013

R615

A

1674-490X(2015)03-0056-05

2015-02-15

任峰（1981—），男，河北安国人，主治医师，硕士，主要从事临床麻醉与疼痛诊疗。E-mail: renfeng0018@163.com