氨基末端脑钠肽前体与冠状动脉病变相关性分析

王 欣 夏 豪 童随阳 李 磊

随着社会经济的发展，冠状动脉粥样硬化性疾病(coronary heart disease，CHD)已经成为临床上的常见病和多发病。其中急性冠脉综合征(acute coronary sydrome，ACS)是其中的危重症，而ST 段抬高型急性心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)又是ACS 中常见的类型，STEMI 容易出现多种并发症，如急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、心脏破裂、猝死等，STEMI 并发急性心力衰竭是临床上常见的并发症。近年来，有关NT -proBNP 的研究发展迅速，尤其用于心力衰竭诊断、危险分层、治疗及评估预后已经被大量研究所证实［1］。越来越多的研究发现测定血中NT -proBNP 水平对STEMI 诊断和预后判断具有价值，本研究旨在初步探讨NT -proBNP与STEMI 患者冠状动脉病变之间的关系。

资料与方法

1.研究对象:入选武汉大学人民医院2012 年6 月～2014年2 月初次诊断为STEMI 的患者157 例，根据患者的血中NT-proBNP 水平(所有研究对象血中NTproBNP 水平中值为780pg/ml)分为NT - proBNP 正常组(NT - proBNP ＜780pg/ml)和NT-proBNP 正常组升高组(NT-proBNP ＞780pg/ml)，NT-proBNP 正常组78 例，NT -proBNP 升高组79 例。排除存在冠状动脉造影禁忌证、既往有明确心肌梗死史、既往曾接受冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥、存在严重肝肾功能不全、严重感染性疾病的患者。

2.研究方法:记录入选患者的一般资料，包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、肌钙蛋白(cTnI)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL -C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL -C)等。STEMI 定义为出现满足以下条件中的2 条:①典型的STEMI 症状;②心电图上出现至少两个ST-T 段抬高或病理性Q 波形成;③心肌酶谱检查肌钙蛋白阳性［2］。高血压病［收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥90mmHg 或正在服用降压药物治疗］、糖尿病(符合1999 年WHO 糖尿病诊断标准或正在使用降糖药物)史、高脂血症(根据2007 年中国成人血脂异常防治指南或正在服用调脂药、血脂控制在正常范围内)、吸烟史(1984 年WHO 标准，每日1 支以上持续至少1 年)均通过采集病史确定。所有入选对象隔夜禁食12h，采用真空抗凝采血管采集静脉血，所有生化指标均在笔者医院检验科检测。所有研究对象住院期间均行冠状动脉造影检查，采用Judkins 法，常规左冠脉投射6 个体位，右冠脉投射2 个体位，少数患者根据病变情况增加投射体位以清楚显示冠状动脉病变情况。造影结果由2 ～3 名心内科专业医生判定，各投射体位中最大狭窄程度作为病变狭窄程度。根据冠状动脉狭窄直径≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)或左主干(LM)分为单支、双支(累及左主干为双支病变)及3 支病变。冠状动脉狭窄程度评定:采用Gensini 积分系统对狭窄程度进行定量评分冠状动脉管腔狭窄≤25%记1 分，26% ～50%记2 分，51% ～75%记4分，76% ～90%记8 分，91% ～99%记16 分，100%记32 分;不同狭窄冠状动脉节段按Gensini 评分标准乘以相应系数;每例患者冠状动脉狭窄积分为各分支积分之和［3］。

3.统计学方法:采用SPSS 17.0 版统计软件，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用率表示，组间比较用χ2检验，NT -proBNP与冠状动脉病变Gensini 积分相关性采用相关分析，P ＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.NT-proBNP 正常组与NT -proBNP 升高组患者基本临床资料比较:与NT -proBNP 正常组相比，NT-proBNP 升高组患者女性人数比例更高(50.5% vs 10.3%，P=0.021)，合并高血压患者比例更高(62.0%vs 46.2%，P =0.030)，肌钙蛋白水平更高(8.74 ±1.33gp/ml vs 24.39±20.92pg/ml，P=0.000，表1)。

表1 NT-proBNP 正常组与NT-proBNP 升高组患者基本临床资料比较

2.不同冠状动脉病变情况患者NT -proBNP 水平比较:不同冠状动脉病变情况组患者在NT -proBNP 水平总体上差异有统计学意义(P =0.000)，以冠状动脉无病变组作为对照组，单支病变组、两支/左主干病变组和3 支病变组与对照组相比，差异均有统计学意义(P=0.004，P=0.000，P=0.000，表2)。

表2 不同冠状动脉病变情况患者NT-proBNP 比较

3.NT-proBNP 正常组与NT -proBNP 升高组患者冠状动脉病变程度比较:与NT -proBNP 正常组相比，NT -proBNP 升高组患者平均冠状动脉病变支数更多(1.22 ±0.84 vs 2.08 ±0.82，P =0.000)，Gensini 积分更高(24.83 ±22. 31 vs 54. 60 ±29. 13，P =0.000，表3)。

表3 NT-proBNP 正常组与NT-proBNP 升高组患者冠状动脉病变程度比较

4.NT -proBNP 与冠状动脉病变Gensini 积分相关性分析:NT-proBNP 与冠状动脉病变Gensini 积分相关性分析表明NT -proBNP 与Gensini 积分存在相关关系(r=0.648，P=0.000)。散点图见图1。

图1 NT-proBNP 与冠状动脉病变Gensini 积分散点图

讨 论

1988 年日本学者Sudoh 首次从猪脑内分离得到一种具有强力的排钠、利尿、扩血管和降压作用的多肽，命名为BNP(脑钠肽)［4］。当心脏容量负荷过重时，心肌细胞受到牵张刺激产生初始基因产物前BNP前体(pre-proBNP)，pre -proBNP 的26 个氨基酸信号肽被剪除后形成108 个氨基酸的多肽(pro -BNP)，pro - BNP 随后裂解为32 个氨基酸组成的BNP 和76 个氨基酸组成的氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，裂解产物中NT -proBNP 并无生物活性，BNP 具有排钠、利尿、扩血管的作用，人重组脑钠肽在临床上应用正是基于这一理论。但BNP 半衰期很短(22min)，NT-proBNP 半衰期较长(120min)，故临床上常检测血中NT -proBNP 的水平来诊断心力衰竭，并且NT-proBNP 对心力衰竭的治疗有一定指导意义［5，6］。STEMI 通常是在原先存在动脉粥样硬化狭窄部位发生血栓性阻塞造成的完全的血流中断。在一定的诱因下(高血压、吸烟、剧烈运动、高脂饮食等)动脉粥样斑块出现破裂，斑块破裂后内皮下阻止暴露，组织因子释放，导致继发性的凝血激活，形成红色血栓［7］。冠状动脉急性阻塞后心肌受损的数量多少取决于以下几个方面:①冠状动脉基础病变严重程度;②梗死相关动脉所供应的心肌面积;③冠脉闭塞时间的长短;④侧支循环的开放程度［8，9］。这其中最重要的冠状动脉的基础病变程度，当冠脉基础病变严重时，一旦发生冠脉内急性事件就会造成严重的后果，其中心力衰竭是最常见的并发症。

本研究发现以所有研究患者NT -proBNP 中位数(780pg/ml)为临界值，将其分为NT -proBNP 正常组(NT-proBNP ＜780pg/ml)和NT -proBNP 升高组(NT-proBNP ＞780pg/ml)，两组相比较NT-proBNP升高组患者中女性人数比例更高(50.5% vs 10.3%，P=0. 021)，合并高血压患者比例更高(62. 0% vs 46.2%，P=0.030)，心肌肌钙蛋白浓度更高(8.74 ±1.33pg/ml vs 24.39 ±20.92pg/ml，P=0.000)。女性体内NT-proBNP 浓度更高可能的解释是女性在发生STEMI 时更容易发生心力衰竭，因为心力衰竭的一个独立危险因素就是性别因素(女性)，所以造成STEMI 患者NT-proBNP 浓度的性别差异。而且即使是在正常人群体内，男性和女性体内的NT -proBNP浓度也不同。欧洲对男、女性就有不同的参考值，即男性:≤50 岁时＜84pg/ml，＞50 岁时＜194pg/ml;女性:≤50 岁时＜155pg/ml;＞50 岁时＜222pg/ml。NT -proBNP 升高组患者合并高血压更多见，可能的解释是高血压患者本身就存在靶器官损害，当发生STEMI 时更容易发生心力衰竭，故NT -proBNP 浓度更高。NT-proBNP 升高组患者心肌肌钙蛋白浓度更高，由于心肌肌钙蛋白是由于心肌损伤后释放入血的一种心肌特异性蛋白，心肌损伤越重，心肌肌钙蛋白水平就越高，同样心肌损伤越重，就更容易发生心力衰竭，造成NT-proBNP 浓度越高。

笔者研究发现，不同STEMI 患者冠状动脉病变情况不同，血中NT -proBNP 的浓度差异也有统计学意义(P=0.000)，将无冠状动脉病变作为对照组可以发现，单支病变组、两支/左主干病变组和3 支病变组与对照组相比，差异均有统计学意义。表明冠状动脉病变情况越复杂、越广泛的STEMI 患者NT -proBNP 的浓度越高，可能的解释是冠状动脉病变越广泛，心肌发生缺血、损伤、坏死就越严重，如此导致心力衰竭的发生率越高，一旦发生心力衰竭，在血中NT -proBNP 的浓度就会上升。与NT - proBNP 正常组相比，NT -proBNP 升高组患者平均冠状动脉病变支数更多(1.22±0.84 vs 2.08 ±0.82，P =0.000)，Gensini 积分更高(24.83±22.31 vs 54.60 ±29.13，P=0.000)。NT-proBNP 与冠状动脉病变Gensini 积分相关性分析表明NT - proBNP 与Gensini 积分存在相关关系(r =0.648，P=0.000)，能够有血中NT -proBNP 的浓度预测冠状动脉病变程度，这与许多文献报道一致［10～12］。许多证据表明，BNP 水平与冠脉病变程度、心肌灌注水平相关，BNP 水平升高提示心肌梗死面积扩大。Sadanandan 等［13］研究表明，罪犯血管的狭窄程度越严重、血流灌注不足，BNP 水平越高。

本研究也存在一定的局限性，首先选取的研究对象是笔者医院的连续病例资料，未能做到随机化，样本量偏小，是一项回归性研究，故在解释本研究的结果时需要慎重。其次冠状动脉造影结果判断因人而异，即使最小的减少人为因素，也会存在一些误差。总的来说，本研究结果初步表明冠状动脉病变程度与NT-proBNP 存在一定关系，可以用血中NT-proBNP水平预测冠状动脉病变程度。

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7 Hong SN，Ahn Y，Hwang SH，et al. Usefulness of preprocedural Nterminal pro- brain natriuretic peptide in predicting angiographic no-reflow phenomenon during stent implantation in patients with ST -segment elevation acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol，2011，100(13):631 -634

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10 Barbato E，Rubattu S，Bartunek J. Human coronary atherosclerosis modulates cardiac natriuretic peptide release［J］. Atherosclerosis，2011，206(9):258 -264

12 Bassan R，Potsch A，Maisel A. B-type natriuretic peptide:a novel early blood marker of acute myocardial infarction in patients with chest pain and no ST-segment elevation［J］. Eur Heart J，2011，26(8):234 -240

13 Sadanandan S，Cannon CR，Chekuri K，et al. Association of elevated B-type natriuretic peptide levels with angiographic findings among patients with unstable angina and non -ST -segment elevation myocardial infarction［J］. J Am Coll Cardiol，2014，44(3):564 -568