区域阻滞麻醉在老年腹股沟疝无张力修补术的临床应用

李昌宏 湖北省钟祥市第二人民医院外科 431911

区域阻滞麻醉在老年腹股沟疝无张力修补术的临床应用

李昌宏 湖北省钟祥市第二人民医院外科 431911

目的：观察区域阻滞麻醉在老年患者无张力疝修补术中的临床效果。方法：回顾性分析2010年3月－2014年5月我院收治的48例老年腹股沟疝患者，在区域阻滞麻醉下行单侧腹股沟疝无张力修补术，对手术时间、术后疼痛及并发症进行分析。结果：区域阻滞麻醉效果良好，所有患者均治愈，平均手术时间48.2min，镇痛时间（480±32）min，麻醉前、后血流动力学稳定，术后发生阴囊积液10例，阴囊血肿1例，未发生切口感染。结论：区域阻滞麻醉操作简单，效果良好，安全性高，特别适用于高龄危重患者。

神经阻滞 疝 老年 疝修补 无张力

腹股沟疝是一种常见的普外科疾病，各个年龄段皆可发生，老年人因解剖因素和后天继发性因素，更容易患腹股沟疝[1]，主要采取手术治疗。老年患者各个器官功能逐渐衰退，常并存多种疾病，对手术和麻醉提出了更高的要求。国内外临床研究显示局部麻醉下行腹股沟疝无张力修补术是安全、有效的[2～4]。本文对48例区域阻滞麻醉下行疝无张力修补术病例进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月－2014年5月我院收治的腹股沟疝患者48例，男46例，女2例，年龄65～78岁，平均年龄69岁，体重40～62kg，平均体重53.2kg。其中斜疝40例，直疝8例，均为单侧疝。按照中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型[5]：Ⅰ型疝18例，Ⅱ型疝12例，Ⅲ型疝11例，Ⅳ型疝7例。合并心血管系统疾病34例，合并呼吸系统疾病26例，前列腺增生9例，糖尿病8例。

1.2 方法

1.2.1 材料：所有患者采用巴德公司生产的巴德疝修补平片和预裁补片。预裁补片由单丝聚丙烯纤维编织而成的经剪裁后的网织片。网织片可以承受向两个方向的拉伸力量，满足组织缺损的加强需要。

1.2.2 麻醉方法：患者入室后常规开放静脉通路，监测ECG、BP、HR、SpO2及低流量鼻导管吸氧，静脉注射芬太尼50μg＋咪哒唑仑1～2mg，均行单侧区域阻滞麻醉。具体方法：在脐与髂前上棘作一连线，自髂前上棘向中线内侧大约2.5cm处为进针点，垂直进针，当针尖穿破腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜时有突破感，注入0.3%罗哌卡因5ml，退针到皮下向外侧下方进针，针尖触及髂骨内侧壁，回抽无血无气后注入0.3%罗哌卡因5ml，沿连线朝脐方向进行皮下注射0.3%罗哌卡因10ml，最后在腹股沟外环处皮下呈扇形注射0.3%罗哌卡因10ml，用手轻揉麻醉区域，加快局麻药扩散。

1.2.3 手术方法：在腹股沟韧带上方2cm处做一斜形切口，平行于腹股沟韧带，长度约5cm，依次切开皮肤、皮下脂肪及浅筋膜层，切开腹外斜肌腱膜，显露腹股沟管内容物，游离精索，寻找疝囊，游离疝囊至颈部，根据腹横筋膜的强度和疝环周围的解剖关系，采取最佳的手术方式。如果疝囊较小可不切开，如为斜疝将疝囊推进内环口，直疝则推入直疝三角。若为较大的疝囊可横断，近端结扎即可，不必行高位结扎[6]。在精索后平铺补片，补片覆盖内环、直疝三角、股环三个潜在区域，内环上方铺盖3cm左右，耻骨结节下方铺盖1～2cm。用丝线连续缝合固定补片，检查术野无出血，精索复位，缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮下组织、皮肤。

1.3 观察项目 术中生命体征变化，记录麻醉前（T0）、麻醉后15min（T1）、30min（T2）及术毕（T3）SBP、DBP、HR变化。麻醉效果判断，优：手术无痛；良：轻微疼痛，可耐受手术；差：疼痛剧烈，手术无法进行。麻醉镇痛持续时间及术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以（±s）表示，组内比较采用重复数据方差分析，组间比较采用t检验。当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

术中患者生命体征稳定，麻醉中与麻醉前比较，SBP、DBP、HR变化无差异（P＞0.05），见表1。所有患者均在区域阻滞麻醉下完成手术，但有5例在进行疝囊结扎时出现牵拉痛，暂停手术后缓解，麻醉优良率100%；术后镇痛持续时间（480±32）min；术后未发生切口感染，发生阴囊积液10例，阴囊血肿1例，伤口异物感3例。

表1 术中患者生命体征变化（±s）

表1 术中患者生命体征变化（±s）

注：1mmHg＝0.133kPa。

项目T0T1T2T3 SBP（mmHg）135.3±24.7 133.9±27.1 130.9±24.8131.4±23.6 DBP（mmHg）89.3±11.2 88.9±10.9 87.5±11.1 88.2±11.5 HR（次min）91.3±7.6 88.2±8.9 89.3±8.189.5±8.1

3 讨论

无张力疝修补术一般采用椎管内麻醉，老年人因生理机能减退及并存疾病的影响，往往存在很多麻醉禁忌，或因脊柱病变经常导致麻醉失败。区域阻滞麻醉对生理功能影响小，阻滞了支配腹股沟区的髂腹股沟、髂腹下神经就可提供满意的麻醉效果。本文中充分阻滞了髂腹股沟、髂腹下神经、精索区域支配神经及切口上缘皮下神经，取得满意麻醉效果。同时，在麻醉前给患者镇静镇痛，有效缓解了患者的紧张情绪，加强了麻醉效果，对维持术中患者生命体征平稳起到很好的作用，尤其对并存疾病较多的老年患者更有意义。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有毒性低的特点，可以安全的应用于老年患者，术中采用罗哌卡因局麻，具有较长的镇痛时间，术后可以提供良好的镇痛，避免因疼痛卧床而导致并发症。

无张力疝修补术是在不改变患者原来的组织结构下进行的无张力缝合，具有创伤小、操作简单、复发率低的特点[7]。在进行无张力疝修补术时要注意几个细节，第一，手术切口定位是否准确？定位正确，手术进展顺利；定位不当，给寻找和暴露疝囊带来困难，建议在切开腹外斜肌腱膜前再次定位腹股沟韧带，距其约2cm处切开，能有效避免定位不当[8]。第二，补片固定时，必须铺平，固定牢靠，采用7号丝线连续缝合为好。第三，预裁补片可以根据不同患者情况进行修剪，将补片一端剪成舌形，多余的部分可置入修补内环口；对于直疝患者，置入直疝三角处间隙加强直疝三角。铺舌形补片时在耻骨结节需重叠2cm，在内环口处剪开补片，容纳精索通过，缝合剪开的两叶。第四，婴儿及儿童禁用，会影响其生长发育。补片的材料为聚丙烯成分，具有良好的组织相容性，排异反应少。本文中有3例出现轻度异物感，说明还是存在排异性，加上术后创面渗出，共有10例出现了阴囊积液现象。近1年来，在腹外斜肌腱膜下方安置负压吸引，48h后拔除引流装置。术后阴囊积液现象明显减少。

区域阻滞麻醉不影响胃肠道、泌尿系功能，术后患者无需禁食且排尿不受影响，避免了椎管内麻醉的各种并发症。国外已将局麻下行腹股沟疝无张力修补术设为常规，区域阻滞麻醉下行疝无张力修补术是一种理想的麻醉方法。

[1] 唐健雄.从腹股沟解剖谈行腹股沟疝无张力修补术的必要性〔J〕.中国实用外科杂志，2001，21（2）：66－67.

[2] 卢昕，郑启昌.局麻下改良和单纯疝环充填式疝修补术在无张力腹股沟疝修补术中的对比研究〔J〕.中国普通外科杂志，2011，20（9）：1011－1013.

[3] 王连鹏，潘振龙.局部麻醉下无张力疝修补术治疗老年人腹股沟疝56例临床分析〔J〕.中华老年医学杂志，2010，29（12）：1012－1013.

[4] Simons MP，Aufenacker T，Bay－Nielsen M，et al.European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients〔J〕.Hernia，2009，13（4）：343－403.

[5] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（修订稿）〔J〕.中华普通外科杂志，2004，19（2）：126.

[6] 张巍，劳薇薇，秦伟夫，等.局麻下无张力疝修补术治疗高龄腹股沟疝146例〔J〕.中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，2（8）：7－9.

[7] Berrevoet F，Vanlander A，Bontinck J，et al.Open preperitoneal mesh repair of inguinal hernias using a mesh with nitinol memory frame〔J〕.Hernia，2013，17（3）：365－371.

[8] 吴肇汉.无张力疝修补术——疝修补手术的新趋势〔J〕.中国实用外科杂志，2001，21（2）：65.

（编辑紫苏）

R614.4

B

1001－7585（2015）12－1617－02

2015－01－08