超声引导下PICC 置管成功率影响因素非条件Logistic 回归分析

熊李燕，卢谷萍，王小园

(宜春市人民医院，江西 宜春 336000)

外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC)技术于20世纪90 年代引入我国，［1］是采用引导针经外周静脉穿刺送管，其尖端最终定位于上腔静脉。由于其独特的优点备受临床医务工作者以及患者的青睐，目前已经广泛应用于静脉化疗、全肠外静脉营养、长期输液、危重患者抢救等诸多领域。［2］在普通的盲穿或盲穿加塞丁格技术中，偶尔出现软管送管不顺利的情况。随着临床技术需求的不断提高，国内外先进的“置管专用B 超机”的诞生，随后出现了“B 超导引定位PICC 置管法”，让操作者直观地了解血管的位置、是否通畅、深度，再进行穿刺。经过将近2 年的临床实践，发现超声导引下置管有力地保证了置管成功率，一定程度上减少并发症，提高护理工作效率，帮助临床上平时穿刺困难的患者解决输液治疗问题。［3］

1 对象与方法

1.1 研究对象的一般资料

从2013 年到2015 年共收集到符合研究要求的病例71 例，其中男性35 例，女性36 例;最小年龄30 岁，最大年龄78 岁，平均年龄52.6 岁;PICC 成功病例53 例，不成功病例18 例。研究所纳入的71 例研究对象均符合下述纳入标准。

1.2 研究对象的纳入与排除标准

1)PICC 置管适应症包括如下几点:①需要长期静脉治疗，如补液和疼痛治疗的患者;②输注药物pH ＞9 或＜5 的患者;③输注高渗性(渗透性＞600Osmol/L)或高粘稠性药物的患者;④有缺乏外周静脉通道倾向的患者;⑤输注刺激性化疗药物的患者;⑥应用输液泵或者压力输液治疗的患者;⑦需反复输血或血液制品的患者。⑧有锁骨下或颈内静脉插管禁忌的患者。［4］

2)PICC 置管禁忌症包含如下几点:①穿刺侧有别的导管的病人;②肘部条件差，无法断定穿刺部位的病人;③兼并有严重出血性疾病(血小板＜20 ×109/L)的病人;④插管路径有感染源的病人;⑤预订插管部位具有血栓构成史、放射医治史、外伤史、血管外科手术史、乳腺癌术后患侧上肢、动静脉瘘，肢体肿胀的病人;⑥顺应性差的病人;⑦兼并上腔静脉压迫综合征的病人;⑧对PICC 管道、附加设备、保护资料过敏的病人。

1.3 PICC 置管成功标准

静脉穿刺顺利，血管局部无肿胀，PICC 管能顺利送入引导针外套管并到达上腔静脉者为PICC置管成功，反之为置管失败。

1.4 数据收集与Logistic 回归分析

收集所有符合研究要求的患者的临床资料，并对各指标进行赋值，见表2。采用SPSS16 统计软件进行非条件Logistic 回归分析和患者的一般临床资料分析，对χ2 检验筛选出的指标进行非条件Logistic 回归分析，如果系数B 为正值，P ＜0.05，则该指标为影响超声引导下PICC 置管成功率的独立危险因素;如果系数B 为负值，P ＜0.05，则该指标为影响超声引导下PICC 置管成功率的独立保护因素。［5］

2 结果

2.1 影响PICC 成功的可能原因

表1 显示了2013－2015 三年PICC 不成功的可能原因的描述性概述，其中失败病例多集中于2013 年，共10 例，约占全年病例的83.3%，详细结果见表1。

表1 2013－2015 年PICC 置管失败的可能原因分析

2.2 PICC 影响因素的Logistic 分析

根据PICC 临床特点和操作要点，收集所有符合研究要求的患者的可能影响因素，包括性别、年龄、意识状态、体位、穿刺时间、穿刺部位、血管充盈状态、穿刺工具、置管方法、护理人员资质、置管前心理护理、置管前健康教育等，并对各指标进行赋值，［7］详细情况见表2。

表2 PICC 可能的主要影响因素及赋值

2.3 PICC 相关影响因素logistic 回归分析结果［5］

在13 项可能影响PICC 成功的因素中，最可能影响PICC 成功与否的因素为患者的体位x4 和穿刺部位x6，表明保持半卧位和选择贵要静脉能保证导管顺利到达确定部位即导管尖端最终定位于上腔静脉，详细Logistic 分析结果数据见表3，差异有统计学意义。

表3 PICC 影响因素二分类非条件Logistic 分析结果

3 讨论

多因素二分类Logistic 回归分析表明，影响PICC成功的关键因素是患者保持半卧位和选择贵要静脉，参数估计值B、P、OR 和95% CI 分别为3.291、0.000、12.191 和4.235－170.342，3.092、0.000、12.572 和3.986－121.615，二者均有统计学意义。

一般来说，提高PICC 穿刺成功率关键要素是详细评估病例的各要素，研究数据结果表明，穿刺病例71 人，成功53 例，失败18 例，失败的初步原因可能是操作者对病人的评估，宣教和操作者临床经验不足造成。此次临床研究的最终目标在于确定影响超声引导下PICC 置管成功率的独立危险因素与独立保护因素。根据研究数据结果，得出结论:在临床工作中可以采取针对性的干预措施，降低独立危险因素负性作用并提高独立保护因素的积极作用，从而最大限度地提高超声引导下PICC 置管成功率，降低PICC 置管失败给患者带来的痛苦。除了Logistic 提示的半卧位和静脉选择外，下列因素也是影响PICC 成功与否的重要因素。

3.1 置管手术的时间及血管选择

操作时间要选择操作者和患者生理时间相对平稳的时间，同时血管选择也需要准确。实验中一共有4 例因操作时间和血管选择错误而不成功，3 例是在非正常工作时间进行的操作，有1 例选择的是患者的头静脉。下班时间进行操作，操作者和患者都会出现不同程度的厌烦情绪，工作和治疗状态不佳;选择头静脉进行穿刺，导致穿刺失败，是因为头静脉下粗上细，静脉瓣过多，导致送管困难。［6］

3.2 置管前的健康宣教和心理护理

操作前需要对患者进行有效的健康宣教和心理护理(例如让其他成功穿刺的患者协助安抚新患者的不安情绪)，否则患者在穿刺时会产生对操作者产生不信任感或对置管结果预期值偏高从而导致紧张，造成血管异常收缩，送管受阻，致使穿刺成功率下降。［1］

3.3 操作者的技术因素

操作者的手术技术水平高低直接影响手术的成功率。有2 例是因为操作者对患者的血管评估不足，穿刺针进血管后有回血，但导入鞘还未到血管，所以通道未打开，导致软管不能正常送入;有2 例是因为穿刺方法选择错误而导致置管失败;另1 例是因为患者转头不到位导致送管困难。

3.4 病人的因素

病人性别方面，女性病人血管大多是又细又弯，加上女性乳腺癌患者患侧肢体不宜输液，所以能选的血管较少;病人异常紧张时，肌张力较高，或者穿刺时病人体位不当，强行送管造成导管异位;如果病人神志不清，烦躁不安，操作时不配合，也容易导致穿刺失败;病人手臂较胖时，皮下脂肪厚，血管深不易固定，或者穿刺成功后穿刺针容易滑出血管外;病人过瘦时皮下脂肪少，血管易于滑动而不易固定也是导致穿刺不成功的因素之一，病人年龄较大，血液的血凝度高，置管过程速度稍慢就容易导致血液凝固，从而血管堵塞，送管困难。

3.5 临床经验不足

由于时间较短，操作经验有限，2013 年行超导下PICC 穿刺置管术12 例，有2 例不成功，占16.67%;2014 年行超导下PICC 穿刺置管术23例，发生2 例不成功，占8.7%;2015 年以来行超导下PICC 穿刺置管术36 例，均成功。经过约2 年的摸索，操作方法也越来越成熟，超导下PICC 穿刺置管的成功率越来越高。

在探讨中心静脉置管术影响因素时，除了注重上述的影响PICC 成功与否的主要因素，还应该注意应用Logistic 二分类多因素分析方法进行定量的概率估计，其中影响因素最大的是体位与静脉选择，但由于病例样本并不太多，因此，今后的研究仍需要获得更多的样本，可以更准确地评估和预测影响因素。

［1］唐晨曦，陈金华，李英，等.PICC 术前评估表在PICC 置管中的应用效果［J］. 川北医学院学报，2014，29(4):389－391.

［2］任金梅.PICC 置管用于静脉化疗［J］. 现代中西医结合志，2008，17(20):3205－3206.

［3］曹志红，雍群，古国桂. 两种穿刺方法对PICC 置管成功率的影响［J］. 临床护理杂志，2009，8(1):74－75.

［4］兰琪. 长期静脉输液患者PICC 应用与护理［J］. 齐鲁护理志，2011，17(22):89－90.

［5］郑一男，曹佩华，欧春泉.N:M 条件logistic 回归分析在统计软件上的实现［J］. 中国卫生统计，2011，28(1):93－94，97.

［6］陈立荣，吕桂玲，邵菲，等. 影响重型肝炎病人PICC 置管成功的有关要素剖析及对策［J］. 河北医药，2009，31(16):2176－2177.