99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与磁共振成像心肌灌注延迟增强诊断冠心病的对比研究

陈玲玲，王连生，严士荣，杨 波，郝 骥

99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与磁共振成像心肌灌注延迟增强诊断冠心病的对比研究

陈玲玲1，王连生2，严士荣1，杨 波1，郝 骥3

目的 评价99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与磁共振成像心肌灌注延迟增强(DE-MRI)诊断冠心病(CAD)的临床价值，并比较两种方法的相关性。方法 72例临床诊断CAD病人，进行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像、DE-MRI及冠状动脉造影(CAG)。左心室心肌节段划分采用17节段法，连续两个心肌节段灌注显像异常作为诊断CAD的标准，左心室各节段心肌延迟增强分级标准分为5级，1级～4级作为诊断CAD的标准，以CAG结果冠状动脉狭窄≥50%作为诊断CAD的金标准。结果 72例病人中经CAG诊断为CAD 61例，非CAD 11例；以CAG结果作为诊断CAD的金标准，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像诊断CAD的灵敏性、特异性、准确性分别是 88.5%、63.6%、84.7%；DE-MRI诊断CAD的灵敏性、特异性、准确性分别是78.7%、81.8%、79.2%。两种方法诊断CAD相关性良好。结论99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像和DE-MRI诊断CAD具有较高的临床价值，二者相关性较好。

冠心病；心肌灌注显像；心肌灌注延迟增强

冠心病(coronary artery disease，CAD)是常见并且严重的心血管系统疾病，近年来发病率逐渐升高并且年轻化趋势明显，对健康造成的损害及医疗资源的损耗均日益突出。早期诊断冠心病并及时干预，避免严重临床事件的发生，具有重要的意义。临床常用诊断冠心病的器械检查方法包括心电图、心电图活动平板试验，以及近年来广泛应用的心肌核素灌注显像(SPECT)和冠状动脉血管CT造影(CTA)，上述检查方法对CAD的诊断提供了巨大的帮助，但均存在一定程度的假阳性及假阴性，从而造成部分误诊及漏诊[1-2]。随诊磁共振成像(MRI)技术的发展，在评估存活心肌及CAD方面均显示了较高的临床价值[3-4]。本研究探讨以冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)金标准为参照评价99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与磁共振成像心肌灌注延迟增强(DE-MRI)诊断CAD的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年月3月—2014年3月徐州医学院第二附属医院心内科收治的冠心病病人72例，分别进行99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像、DE-MRI和CAG检查。其中男51例，女21例；年龄46岁～77岁(59.3岁±13.8岁)。入选标准：临床考虑冠心病病人，有行冠状动脉造影的指征；排除标准：严重的心律失常、风湿性心脏瓣膜病、扩张型心肌病、心包积液、严重的阻塞性肺病。

1.2 仪器与方法

1.2.1 心肌灌注显像检查 采用美国GE Infinia Hawkeye-2型单光子发射计算机断层显像机行SPECT检查：核素为99Tcm-MIBI740MBq，分2 d分别进行静息和运动负荷状态下心肌核素显像，图像分析采用目测半定量法，按照心肌灌注情况将心肌断层图像分为4级：正常(无任何可逆性或固定性放射性异常减低或缺损)计为0分，稀疏计为1分，明显稀疏计为2分，缺损计为3分。SPECT图像结果由两位有经验的同位素医师判定，结果不一致时由第3名医师分析确定。以运动负荷状态下心肌核素显像结果较静息状态下差为诊断冠心病的标准。

1.2.2 磁共振心肌灌注延迟增强检查 采用 1.5T高档核磁共振(荷兰飞利浦公司)，最大梯度场45 mT/m，最大梯度切换率200 mT·m·ms，采用8通道心脏线圈和6通道脊柱线圈。心电门控采用磁共振兼容的无线矢量心电门控板。注射器为磁共振兼容的双筒Medrad高压注射器，对比剂为德国先灵公司的马根维显 (Magnevist)。常规扫描包括采用黑血序列即半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列(HASTE)观察心脏和大血管的形态结构。心血管电影采用亮血序列，为回顾性心电门控真实稳态自由进动梯度回波序列(True fast imaging with steady-state precession，True FISP)，分别行左室两腔心长轴、四腔心长轴、左室流出道切面及 6层～8层左室短轴电影。对比剂增强心肌首过灌注则以0.1 mmol/kg体重 4 mL/s～5 mL/s流速注射对比剂，完成后追加 20 mL生理盐水，注射与扫描同时开始，采用TSENSE EPI GRE序列。心肌灌注完成后立即以2 mL/s的流速追加 0.1 mmol/kg～0.15 mmol/kg剂量的对比剂，同时追加 20 mL/s生理盐水，15 min后行相位敏感反转恢复的 T1WI扫描(Phase-sensitive inversion recovery，PSIR)，包括 6层～8层左室短轴切面，左室两腔心切面及四腔心切面各 1层。图像分析：采用美国超声心动学会推荐的16节段法对图像结果进行分析。左室后室间隔、前壁、侧壁、下壁各分为基底段、中段、心尖段三部分计12个节段，前间隔、后壁各分为基底段、中段计4个节段。在心尖四腔切面采集左室侧壁和后间隔的基底段、中间段，在心尖二腔切面采集前壁、下壁的基底段、中间段，在心尖长轴切面采集前间壁、后壁的基底段、中间段。左室各节段心肌延迟增强分级标准：0级，正常，无延迟；1级，透壁厚度<25%；2级，透壁厚度25%～50%；3级，透壁厚度 51%～75%；4级，透壁厚度>75%；共 5个等级。双盲法对比分析，由两名经验丰富的医师分别独立分析结果，结果不一致时由第3名医师分析确定。冠心病的诊断标准为存在心肌延迟增强为1级～3级的心肌节段。

1.2.3 CAG及结果分析 以冠状动脉狭窄≥50%为有意义的病变，诊断为冠心病，由两名有经验的心血管介入医师分别独立分析结果，结果不一致时由第3名医师分析确定。

2 结 果

所有病人均完成检查，获得较满意图像。72例临床诊断冠心病病人中，经CAG明确61例为CAD，11例为非CAD。61例CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像检测出54例，7例未检测出；DE-MRI检测出48例，13例未检测出。11例非CAD中，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像检测出7例，4例未检测出；DE-MRI检测出9例，2例未检测出。99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与DE-MRI检测冠心病的灵敏性、特异性和准确性分别是88.5%、63.6%、84.7%和78.7%、81.8%、79.2%。在检测冠心病方面，DE-MRI具有较高的特异性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像具有较高的灵敏性，两种检测方法的相关性良好。详见表1～表5。

表1 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像诊断冠心病的评价 例

表2 DE-MRI诊断冠心病的评价 例

表3 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与DE-MRI诊断冠心病的比较

表4 99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像与DE-MRI诊断冠心病的比较

表5 两种方法检测冠心病的相关性 例

3 讨 论

SPECT技术广泛应用于临床各个领域，在评估CAD方面，通过心肌灌注显像情况来间接判断是否CAD，具有较高的诊断价值，曾被认为是准确性仅次于CAG的“银标准”。其与CAG的差距是因为其存在一定的假阳性及假阴性。理论上，常见的假阳性有以下几种情况：心肌肥厚；心肌炎心肌病；女性乳房；完全性左束支传导阻滞；冠状动脉肌桥；冠脉受压导致心肌缺血；冠脉痉挛、血栓形成；操作、仪器方面因素。常见的假阴性包括冠脉血管狭窄程度较轻，多支血管病变，冠脉痉挛，操作及仪器等因素[5-6]。

MRI技术已经成为诊断诸多疾病的必不可少的方法，过去心脏的检查只有通过超声、介入等手段，随着磁共振技术的发展，用MRI动态观察心肌首过灌注过程、心肌活力及运动成为可能，MRI对心脏不仅可提供形态学方面的信息，还可提供功能学方面的信息[7]。早期由于成像技术的不完善不能确切描述对比增强，随着最近超快速成像序列的出现，如反转恢复梯度回波序列的发展极大地提高了空间分辨率和增强区信号对比，提高了成像质量。心脏DE-MRI作为检测CAD的一种新方法拥有巨大的发展潜力，随着心脏 MRI软硬件的进一步发展和完善，DE-MRI结合心肌MRI电影和负荷试验等联合应用还可以进一步提高其准确性，拓宽临床应用范围[8-9]。

在该研究中，有3例病人的心脏ECT阳性伴冠脉慢血流，提示冠脉血流慢是心脏ECT假阳性的原因，但血流慢到什么程度才会引起心肌灌注下降从而导致心脏ECT阳性，TIMI 1级？TIMI 2级？由于入选病人少没有也很难进行进一步分析，继续入选病人增加样本量有望得出有价值的结果。另一方面，从广义上来说，冠状动脉慢血流也属于冠状动脉性疾病，但考虑到目前临床诊断冠心病的“金标准”仍是CAG结果冠状动脉狭窄≥50%，所以仍把冠脉慢血流病人出现的心肌灌注显像异常归为假阳性。4例假阳性病人年龄偏低，为50.5岁±10.4岁，提示心脏ECT假阳性可能更多见于年龄偏低病人。临床工作中，对高血压病、心肌病、完全性左束支传导阻滞病人合并有心肌灌注显像异常的疑诊CAD病人，一定要注意假阳性的可能，病史、查体、心肌酶、心电图、心脏彩超等有助于判断。危险因素很少的女性疑诊CAD病人，心肌灌注显像异常时，需要注意假阳性，此时应用99Tcm显像剂的心电图门控SPECT可提高该检查在女性中的特异性，降低假阳性率。操作、仪器方面因素导致的假阳性，可通过提高核医学科医师的经验技术水平来降低。

本研究中，以CAG作为诊断冠心病的金标准，DE-MRI在诊断CAD方面表现出了较高的临床价值，同99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像诊断CAD一样，DE-MRI也存在一定的假阳性和假阴性，考虑与以下因素有关：冠脉血管狭窄程度，较轻的冠脉狭窄可能较难被诊断检测出来；磁共振心肌灌注延迟增强分级判断标准，不同分级标准或选择不同延迟增强程度作为判断CAD的标准，可能会带来不同结果；操作及仪器方面的因素。

总之，尽管存在一定的假阳性及假阴性，99Tcm-MIBI SPECT心肌灌注显像及DE-MRI在诊断CAD方面表现出了较大的临床价值，并且二者在诊断CAD方面相关性良好，进一步入选病人扩大样本量，并探讨二者联合应用诊断CAD，有望得出更好的结果，为指导临床工作提供更多帮助。

[1] 田月琴，何作祥，方纬，等.冠状动脉造影狭窄而核素心肌灌注显像阴性患者分析[J].中华核医学杂志，2007，27(1)：23-24.

[2] Miller TD，Hodge DO，Milavetz JJ，et al.A normal stress SPECT scan is an effective gatekeeper for coronary angiography[J].J Nucl Cardiol，2007，14：187-193.

[3] Tandri H，Saranathan M，Rodriguez ER，et al．Noninvasive detection of myocardial fibrosis in arrhythmogenic right ventricular cardiomy yopathy using delayed-enhancement magnetic resonance imaging[J]．J Am Coll Cardiol，2005，45：98-103．

[4] 赵世华，闫朝武，蒋世良，等．磁共振心肌灌注延迟增强与核素心肌灌注/代谢显像识别存活心肌对比研究[J]．中华心血管病杂志，2006，34(12)：1072-1076．

[5] Diamond JA，Makaryus AN，Sandler DA，et al.Normal or near normal myocardial perfusion stress imaging in patients with severe coronary artery disease[J].J Cardiovase Med，2008，9：820-825.

[6] 王跃涛，傅宁，黄宜杰，等.运动-静息心肌灌注显像正常的疑诊冠心病患者临床特点和预后分析[J].中华核医学杂志，2010，30(5)：311.

[7] Muellerleile K，Barmeyer A，Groth M，et al．Assessment of myocardial viability in ischemic heart disease by cardiac magnetic resonance imaging[J]．Minerva Cardioangiol，2008，56(2)：237-249．

[8] Tomlinson DR，Becher H，Selvanayagam JB．Assessment of myocardial viability： comparison of echocardiography versus cardiac magnetic resonance imaging in the current era[J]．Heart Lung Circ，2008，17(3)：173-185．

[9] Hyafil F，Feldman LJ，Laissy JP，et al．Differentiating acute myocardial infarction from myocarditis：diagnostic value of early and delayed perfusion cardiac MR imaging[J]．Radiology，2010，237(1)：75-82．

(本文编辑 郭怀印)

R540.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．017

1672-1349(2015)16-1864-03

2015-02-18)