非体外循环下冠状动脉搭桥术在冠心病合并颈动脉重度狭窄患者中的应用

刘 飞，徐 东，张科峰，李洪利，尚学斌，刘燕晖，姚 青，杨 禹

非体外循环下冠状动脉搭桥术在冠心病合并颈动脉重度狭窄患者中的应用

刘 飞，徐 东，张科峰，李洪利，尚学斌，刘燕晖，姚 青，杨 禹

目的 观察非体外循环下冠状动脉搭桥术治疗冠心病合并重度颈动脉狭窄患者的临床效果。方法 选取2010年5月—2014年5月于我院接受冠状动脉搭桥术治疗的91例冠心病患者为研究对象，根据颈动脉病变严重程度不同将患者分为对照组(双侧颈动脉无病变或轻度狭窄，58例)和观察组(单侧或双侧颈动脉狭窄>70%，33例)，对两组患者手术时间、总住院天数、住院费用及围术期、术后1年脑血管并发症发生率进行分析比较。结果 在非体外循环下进行冠状动脉搭桥手术后两组患者手术时间、总住院天数、住院费用及围术期、术后1年脑血管并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 非体外循环冠脉搭桥术治疗合并重度颈动脉狭窄的冠心病患者是一种安全、有效的治疗方法。

冠心病；非体外循环；冠状动脉搭桥术

近年来，冠心病合并颈动脉及颅内动脉狭窄的患者逐年增多，多项研究表明颈动脉狭窄是冠脉搭桥术后神经系统并发症最为重要的危险因素之一[1]。冠脉搭桥手术方法是在体外循环、心脏停搏的情况下进行，该方法在术中对重度颈动脉狭窄患者影响大，术后发生脑血管并发症几率较高。而非体外循环下冠状动脉搭桥术不仅避免了体外循环的并发症，同时还具有创伤小、费用低等优点[2]。本研究中完成冠状动脉搭桥术的91例患者中，33例患者合并一侧或双侧颈动脉重度狭窄，采用非体外循环下冠状动脉搭桥术取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年5月—2014年5月收治的冠心病患者91例作为研究对象，男66例，女 25例，年龄50岁～81岁(61.8岁±5.7岁)。所有患者均有心绞痛病史，其中稳定型心绞痛22例，不稳定型心绞痛69例；合并糖尿病55 例，合并高血压79例；心功能分级：Ⅱ级44例，Ⅲ级36 例，Ⅳ级11 例；术前经选择性冠状动脉造影显示：双支血管病变50例，3支血管病变41例，其中8 例合并左主干病变。根据术前颈动脉超声结果将91例患者分为两组，观察组33例，单侧或双侧颈动脉狭窄大于70%；对照组58例，双侧颈动脉狭窄程度均小于50%。颈动脉狭窄程度在50%～70%的患者未纳入本研究。两组患者在性别、年龄、糖尿病及高血压罹患率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组与对照组患者术前脑梗死发生率分别为11例(33.33%)、10例(17.24%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法 两组患者均进行非体外循环下冠状动脉旁路移植术。气管插管全身麻醉，常规胸骨正中切口，充分暴露心脏，断开左乳内动脉前，静脉注入小剂量肝素1.2 mg/kg，控制全血激活凝固时间(ACT)300 s～400 s。显露左前降支，应用心肌固定器固定靶血管，局部止血技术采用冠状动脉分流栓或冠状动脉阻断带，吻合时用二氧化碳雾化喷雾器充分显露术野。将左乳内动脉与左前降支吻合(常规以7-0 Prolene线)后，行大隐静脉与右冠状动脉、后降支、后外侧支、对角支、钝远支吻合，最后大隐静脉与升主动脉吻合。鱼精蛋白以1∶1中和肝素，放置心包纵隔引流管后关胸。术后应用多巴胺及硝酸甘油，合并高血压的患者应用尼卡地平，常规带气管插管进入心脏科监护室。

1.3 观察指标 比较两组患者冠脉搭桥手术时间、总住院天数、住院费用及围术期、术后1年脑血管并发症发生率。所有患者均获得随访，对患者的不良反应以及症状进行处理，并对患者进行康复指导。

2 结 果

两组患者冠脉搭桥手术时间、总住院天数、住院费用及围术期、术后1年脑血管并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。围术期脑血管并发症定义为头晕、一过性意识障碍，两组患者围术期均未出现脑梗死，观察组1例患者术后7个月出现新发脑梗死，在术后出现肺部感染1例，对照组在术中出现室颤1例，经除颤1次后即刻转复。所有患者均出院，无围术期死亡。

表1 两组患者临床情况比较

3 讨 论

近年来冠状动脉粥样硬化性心脏病患者逐年增多，其中粥样硬化斑块同时侵及心脑血管甚至外周动脉、肾动脉的患者在临床也越来越常见。在面对冠状动脉及颈动脉均有严重狭窄的患者，心脏外科医生需要选择对患者全身生理及循环状况较小的手术方式来消除心肌缺血[3]。而体外循环使机体处于控制性休克状态，可引起全身炎性反应综合征，造成器官和组织损害；导致心肌再灌注损伤，引起心肌顿抑、心律失常、最终加速心肌坏死及脑卒中等一系列并发症的发生[4]。非体外循环下冠脉搭桥术1964年由Kolessv最先报道后，因其适应证受患者靶血管的选择，外科医生和麻醉师的技术掌握程度不足等原因，推广一度受到限制。但是近20年时间，由于心脏组织固定器和心尖吸引器的出现、冠脉阻断带及分流栓的应用，冠脉搭桥手术技术已经基本成熟并迅速得到普及。近年来多项研究也显示，与体外循环手术相比，心脏不停搏下行冠状动脉旁路移植术可以有效减低患者围术期脑血管并发症的发生率[5]。但是如果手术中出现因为心脏搬动而产生的血压下降甚至室颤反而会对患者颅内供血造成更大的打击。

在进行冠状动脉旁路移植术中，为了尽量减少对循环的影响应做到：①与麻醉医师密切配合，保持术中平均压维持在90 mmHg，尽量减慢患者心率至70 次/min以下，使心动舒张期相对延长。②在对回旋支及右侧冠状动脉系统进行血管吻合前，调整手术床至左侧或右侧头低位，并在心脏后方心包缝1针～2针悬吊并套橡胶管，根据吻合血管的位置调整悬吊线位置以达到使心脏直立、充分暴露靶血管的目的。如有心尖吸引器可充分利用，以达到更好的显露效果。在操作中，尽量减少对左室流出道的压迫。③冠状动脉血流分流栓的使用可能引起吻合血管前后内膜的破坏，如患者情况允许，应尽量减少使用。在利用冠状动脉阻断带时，阻断后应观察数秒钟，确定阻断冠脉血流后对循环及心电图无明显影响后再切开冠脉，以免切开后造成不必要的麻烦。

对于颈动脉重度狭窄的患者在冠脉搭桥术后同样应注意：①应用儿茶酚胺类药物使患者血压维持在不低于术前的水平以保证脑血流的灌注；②术后下地活动前应先行适应性训练，以免造成突然直立引起的体位性低血压。

[1] 言翊光，王东进.冠状动脉旁路移植后发生严重神经系统并发症的相关因素[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，18(4)：3359-3362.

[2] 彭湘洪，康松涛，杨适圆，等.非体外循环冠脉搭桥术86例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2009，18(4)：388-389.

[3] 徐东，刘飞，华扬，等.颈动脉狭窄同期行冠状动脉搭桥术中脑血流变化研究[J].中国循环杂志，2009，2(2)：108-110.

[4] 朱宇翔，王凯，孔祥荣，等.非体外循环下冠状动脉搭桥术对冠心病的临床疗效[J].中国老年学杂志，2012，32(18)：4077-4078.

[5] Stroobant N，Van Nooten G， Belleghem Y，et al.Short-term and long-term neurocognitive outcome in on-pump versus off-pump CABG[J].Eur J Cardiothoracic Surg，2002，22(2002)：559-564.

(本文编辑 郭怀印)

首都医科大学宣武医院(北京 100053)

徐东，E-mail：maxqy@126.com

R541.4 R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．015

1672-1349(2015)16-1859-02

2015-07-03)