异位妊娠药物保守治疗的临床护理

张 烨

（上海嘉定中心医院，中国 上海 201800）

异位妊娠“俗称宫外孕”是指受精卵在子宫腔以外的部分着床发育，近年来发病率呈逐年上升趋势，约占妊娠总数的1.9%-2.5%。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%-98%。异位妊娠在未破裂前仅有停经、阴道少量出血，恶心等症状，常被误诊为先兆流产或月经失调而被忽视，一旦破裂，则引起大出血、腹部剧烈疼痛、昏厥、休克等危重并发证，甚至会危及患者的生命。随着高分辨的阴道B超、β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和腹腔镜诊治技术等检测技术的发展，其治疗也从破裂后急诊手术演变到破裂前期待疗法、药物保守治疗和手术治疗，从而大大减少了患者的危险和痛苦。有研究表明，药物保守治疗异位妊娠，是通过破坏绒毛，杀死或抑制滋养细胞而使胚胎组织坏死、脱落、吸收，在不伤害输卵管组织和输卵管通畅前提下，使患者得到治愈。故药物保守治疗后输卵管的再通率、妊娠率均高于剖腹或腹腔镜下手术治疗患者，因此，特别适合于需再妊娠的年轻患者。且药物保守治疗异位妊娠的成功率也在逐渐提高，加之一些无生育要求的患者因害怕手术也纷纷选择药物保守治疗，选择药物保守治疗的患者逐渐增多。因此，做好药物保守治疗过程中的临床观察和护理，是治疗成功和预防并发症的关键步骤。本院从2012年1月至2012年12月共对68例异位妊娠患者采用保守治疗，效果满意，现将护理监测内容及体会总结如下。

1 临床资料

68例异位妊娠患者进行药物保守治疗，已婚36例(包括有生育要求者32例，无生育要求者4例)，未婚32例。输卵管妊娠64例，卵巢妊娠4例。停经37-52d，年龄18-44岁，平均年龄31岁。诊断依据：有停经史，血、尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定阳性，B超检查确诊为宫外孕，并符合以下条件：（1）异位妊娠包块直径＜4cm，包块未破裂或流产。 （2）无内出血，血 β-HCG＜2000IU/L。 （3）无胎心搏动。 （4）肝肾功能正常，无凝血功能障碍。

2 治疗方法

甲氨蝶呤按50mg/m2单次肌内注射，并联合米非司酮50mg口服，每天2次，共5 d为1个疗程。用药后每周监测血β-HCG 2次，每周复查B超1次，并定时监测血常规及肝、肾功能等实验室检查，直至血β-HCG降至正常或包块完全吸收。

3 结果

本组药物保守治疗患者康复的为59例，成功率为86.7%，住院时间为7-21天。康复出院患者的临床症状为血β-HCG下降至小于100U/L，B超检查包块缩小50%，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止。出院后的患者每周复查血β-HCG。治疗失败的患者9例，占13.3%。其中7例出现肛门坠胀痛和腹痛，B超检查提示有输卵管破裂的症状，部分患者后穹隆穿刺有不凝血液。2例在用药14天后血β-HCG出现升高，B超提示附件包快增大或者是出现盆腔液性暗区。9例药物保守治疗失败患者均进行手术治疗，治愈后出院。

4 护理措施

4.1 心理护理

异位妊娠患者大多存在焦虑和抑郁情绪，对于不同年龄和有无生育要求的患者者，内心感受往往不同。未婚未育者：年轻，阅历浅，心理不成熟，有强烈自责心理，心理负担重，护理人员应尊重人格及隐私权，注意沟通；已婚未育者：考虑今后生育问题，担心失去生育，保守治疗要求强烈，护理人员应详细介绍保守治疗情况，对生育影响及注意事项，必要时介绍辅助生殖技术。做好家属工作，取得支持和配合；已婚已育者：大多年龄偏大，家庭负担重，住院后考虑工作及家庭安排，住院时间长，费用问题，再次异位妊娠，对保守治疗后的后遗症更为关注。护理人员应向患者宣传成功保守治疗病例，解释病情及治疗计划，耐心答疑，建立治疗信心。同时，还有部分患者不重视疾病，因为异位妊娠破裂之前大部分患者无症状或仅有少量阴道出血而无特殊不适，致使患者认识不到其严重后果，不愿卧床休息。对此类患者医护人员应详细介绍有关该病的知识和治疗过程中有可能发生妊娠囊及输卵管破裂而引起大出血等危险，劝其卧床休息，并积极配合治疗。

4.2 临床护理

用通俗易懂的语言向患者讲明异位妊娠的病因、临床表现和治疗方法。讲解根据不同异位妊娠的病情而采用不同治疗方案，并把潜在破裂的可能性和危险性告诉患者及家属，以便取得合作。严禁患者单独外出，嘱其起床、下蹲、翻身时动作要缓慢，大小便时不要用力过猛，防止突然变动体位或腹压增大引起异位妊娠破裂而导致内出血，避免意外的发生。根据病情每2-4h测量血压、脉搏、呼吸1次，并做好记录。特别注意观察腹痛、血压及面色表情的变化，警惕包块破裂导致腹痛加剧及腹腔内出血而引起失血性休克。如有异常及时报告医生尽早处理。用药后最初2-5内，部分患者可出现下腹部间歇性疼痛，可能为用药后滋养细胞坏死、溶解、胚胎组织通过输卵管排出而流产、刺激腹膜产生疼痛，或MTX引起输卵管炎症所致。此时应嘱患者卧床休息，暂禁食，严密观察腹痛情况，注意有无急性内出血体征，必要时复查B超以了解盆腔内游离液体量，如有持续性腹痛并有内出血，要快速做好术前准备，以便尽快手术。

4.3 用药护理

甲氨蝶呤治疗前应认真测量患者身高、体重，向患者交代病情及用药方式，以及用药后可能出现的恶心、呕吐、口腔溃疡、肝肾功能损害、皮疹等不良反应及护理对策，解除患者思想顾虑，主动配合治疗。治疗中加强巡视，观察病情变化。告知患者少食多餐，保持口腔清洁，晚和进食后用洗必泰漱口液漱口，预防口腔溃疡。多饮水，尿量维持在2500-3000ml/d。定期监测血β-HCG、血象和肝肾功能。密切注意血象的变化，用药后每周复查血常规1次，若出现白细胞、血小板减少，应在停药后，服用经口服参芪片、强力升白片或促粒素150 U皮下注射，升至恢复正常。

4.4 出院康复指导

出院后饮食上应以清淡为主，忌食辛辣刺激食物。说明盆腔炎、盆腔手术史及前次异位妊娠史等是异位妊娠的高发因素，从而强调患者保持会阴部清洁的重要性。指导患者每天用0.1%新洁尔灭冲洗会阴1-2次，大小便后要清洗会阴。卫生纸要消毒，勤换内衣裤，内裤要在阳光下晒干消毒，注意性生活卫生。患者出院后禁性生活1个月。对已生育的患者，介绍一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宫内节育避孕以及药物避孕等，以防再次怀孕；未生育者要保持乐观情绪，避孕半年。同时，可适当的进行活动锻炼，以增强机体抵抗力，井嘱患者定期复诊。

5 小结

异位妊娠是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其中以输卵管妊娠最为常见。随着临床诊疗技术的日益进步，异位妊娠的早期诊断率大为提高，为要求保留生育能力的年轻患者行药物保守治疗提供了条件。药物保守治疗临床疗效确切，副反应小，且不会增加再次妊娠的流产率和畸形，目前已被多数医师和患者所接受，其中有效的综合护理措施是保守治疗过程中的一个必不可少的环节。本研究结果表明，通过对异位妊娠保守治疗患者实施有效的综合护理，能减轻恐惧感，积极配合治疗，及时将病情变化告知医护人员，从而显著改善患者的临床症状，提高临床治疗效果，治疗总有效率高达86.7%，同时能够有效预防并发症的发生。可见，有效的综合护理措施对于提高临床治疗效果，改善患者预后具有重要的意义。

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