髌骨爪联合保护钢丝治疗髌骨下极骨折

陈兴华，黄珍谷，刘 剑，刘 涛

(重庆市大足区人民医院骨科 402360)

·经验交流·

髌骨爪联合保护钢丝治疗髌骨下极骨折

陈兴华，黄珍谷，刘 剑，刘 涛△

(重庆市大足区人民医院骨科 402360)

目的 探讨髌骨爪联合保护钢丝治疗髌骨下极骨折的疗效。方法收集该院2010年1月至2014年1月采用髌骨爪联合保护钢丝治疗髌骨下极骨折患者47例。结果将获得随访的47例患者疗效按改良Bostman标准评定，优41例,良5例,差1例,优良率97.8%。结论髌骨爪联合保护钢丝治疗髌骨下极骨折，并发症少，功能恢复满意，效果确切，值得临床推广。

髌骨；骨折；髌骨爪；保护钢丝

髌骨下极骨折的特点为：远端骨折块较小，多为粉碎性,系髌韧带止点，手术固定常不牢固、易撕脱。作者于2010年1月至2014年1月收治47例髌骨下极骨折,采用髌骨爪联合保护钢丝治疗,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例47例，其中,男31例，女16例，年龄21～69岁。全部为闭合新鲜髌骨下极骨折患者。受伤至手术时间为2～7 d。

1.2 方法 采用髌前正中纵行切口。复位骨折断端，修补撕裂软组织，于近侧骨折端中点附近用电钻横行钻一骨洞备用，在胫骨结节下0.5～1.0 cm处用电钻横行钻一骨洞备用。选择与患者髌骨大小匹配的髌骨爪，髌骨爪预先经过冰水浸泡，先置入髌骨爪下极自下而上包裹髌骨远侧骨折端，上提髌骨爪使骨折断端复位后置入髌骨爪上极于设定位置，用温热的生理盐水冲洗髌骨爪使之回缩环抱髌骨。自近侧骨折端及胫骨结节下备用骨道内穿入钢丝,膝关节置于屈30°位置，调整髌韧带张力，环形固定,拧紧打结(图1)。冲洗缝合,加压包扎。术后1周内行股四头肌等长收缩锻炼,1周后行CPM功能锻炼并逐步过渡到主动屈伸膝锻炼,术后1个月扶拐负重行走。

A:髌骨下极骨折术前侧位X线片；B：髌骨下极骨折术后正位X线片；C：髌骨下极骨折术后侧位X线片。

图1 手术前、后影像学表现

2 结 果

术后47例患者均获得随访,随访时间3～18个月。保护钢丝于术后4～6周取出,髌骨爪内固定物于术后9～12个月取出。疗效按改良Bostman标准评定:优41例,良5例,差1例,优良率为97.8%。差的1例因术后拒绝功能锻炼导致关节活动受限。

3 讨 论

髌骨骨折是临床常见的骨折,目前常用的张力带钢丝固定、髌骨爪等治疗方法,效果满意[1-2]。在髌骨下极骨折的治疗中，术中很难稳定地固定远端骨折块,因其骨折块小且大多为粉碎性。若早期行屈伸膝锻炼，骨折块容易发生再移位[3]。若早期不行功能锻炼，则可能导致膝关节功能恢复不满意。

有部分术者提出采取髌骨下极切除方法治疗[4-5]，此方法的确可以避免骨折块发生再移位，但髌骨关节面的完整性也同样遭到破坏。同时，近侧骨折块与髌韧带直接缝合后,造成髌骨下移,出现“错格现象”,导致创伤性关节炎可能。另外,近侧骨折块与髌韧带的直接缝合,愈合需要较长时间,若在早期行屈伸膝锻炼容易导致再次撕脱[6-7]。因此，作者选择髌骨爪内固定。在髌骨爪的使用中，作者有以下几点体会：术中应选择比测量值小10%～15%的髌骨爪，过大易造成髌骨爪对骨折块包裹不紧，过小易造成髌骨爪不能完全包裹骨折块；髌骨爪的安装顺序应先远后近，否则易导致髌骨下极复位不满意；尽量保持髌前腱膜的完整，安装髌骨爪之前应先修补撕裂的关节囊、支持带及股四头肌扩张部[8-10]。

因在早期的功能锻炼中，特别是行屈伸膝锻炼，骨折块容易发生再移位，所以在内固定的基础上选择应用保护钢丝,为骨折断端提供较为稳定的环境,减少股四头肌牵拉时造成骨折断端的分离。作者选择屈膝30°，置入保护钢丝,尽量避免出现髌骨过度下移、髌韧带松弛的情况。骨折近端钻孔位置应选择居中并保持水平,避免髌骨运动轨迹过度改变，发生髌骨关节对合不良。作者选择髌骨爪联合保护钢丝治疗，是为了让患者进行早期功能锻炼。但在早期锻炼的过程中,若过早负重,保护钢丝有断裂的风险,骨折端在失去钢丝保护下可再次发生移位,使关节功能的恢复受到影响。所以,作者建议术后1个月开始扶拐负重行走，并于术后4～6周行小切口将保护钢丝取出。髌骨爪内固定物于术后9～12个月取出。

作者认为,髌骨下极骨折在髌骨爪内固定的基础上再应用保护钢丝,可以减少在功能锻炼过程中对骨折块的应力牵拉,减少了骨折断端移位的风险，为进行早期功能锻炼,促进关节功能的恢复打下了基础。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.044

陈兴华(1981-),主治医师，本科，主要从事髌骨下极骨折尽早恢复伸膝装置张力及效果的研究。△

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