模拟诊疗培训在全科医师人文教育中的意义

唐欣怡 赵齐 丁志良 张泰宁 黄 敏

(南京医科大学附属苏州医院 230032)

一、全科医师培养现状

《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及卫生部(原)、教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》的出台和完善，在保证医生执业活动合法性的同时，也让医学生丢失了许多宝贵的临床实践机会。加上近年来患者自我保护、隐私权意识愈见强烈，越来越多的患者拒绝了实习医师参与诊疗活动。

生物－心理－社会医学模式告诉我们，患者在自身疾病迫切需要有效治疗的同时，自己的心理也需得到极大的尊重和安慰。这就对医生和患者间的沟通以及医生给予患者的服务提出了更高的要求，有些患者甚至要求得到“完美无暇”的服务。

美国中华医学基金会在《全球医学教育最低基本要求》中指出，提高“最低基本要求”的七大宏观的教学结果和能力领域，其中之一就是“沟通技能”。医疗服务和沟通技巧是处理与患者关系的最直接的也是最重要的两大关键点。医生不仅提供良好的医疗服务，而且运用良好的沟通技巧，就能提高患者及家属的接受度和满意度。由此可见，医疗服务的人文精神时时刻刻都渗透在整个医疗过程中［1］。

《全球医学教育最低基本要求》还提出，医学必须向人性化、人本化、人文化回归，医学教育本应遵循和维护医学增进人民健康的内在精髓和神圣宗旨，以增强医学生对人、对生命、对病人的尊重与关爱为重要内容和人文目标［2］。然而，我国医务界的现状却相去甚远。

所以，如何提高全科医师的医患沟通能力，在临床诊疗过程中如何避免“只见病，不见人”的状况，这应该是全科医师教育中值得关注和解决的问题。苏州市立医院作为国家卫生部(原)全科医师培养基地，我们探索的“模拟诊疗培训”其意义和目的，恰恰就在于努力解决在“看病”的同时必须注重“看人”的问题。虽然模拟诊疗已在部分医学院校毕业生的考核中采用，我们尝试将模拟诊疗方法列入医学生的常规教学，尤其在模拟临床实践阶段进行模拟诊疗培训，收到一定成效。

二、全科医师培训(苏州)基地状况

苏州市立医院的全科医学专科医师规范化培训基地，是卫生部(原)2007年评定的首批21个全科基地之一(江苏省获批两所)。基地于2006年开始面向全国招收全科医师，到目前为止已培训学员八届共计155名，通过结业考核五届共计103名，全部服务于苏州市各基层医疗机构，并成为社区医疗骨干。

我院全科医师培训基地自2006年招收培训学员以来，以摸着石头过河的形式致力于全科医师规范化培训工作的探索和实践。首先，培训基地通过构建教学管理框架，建立教学质量管理机制，注重学员的临床能力培养，在全科医师规范化培养、考核方面进行了有益的探索，积累了一定的经验。

根据全科医学的特点，基地成立了“全科医学科教研室”，由内、外、妇、儿、急诊、社区、康复及老年医学科的教师组成，聘任了带教经验丰富的全科教研室主任，配备了专职班主任，切实加强全科培训的全过程管理。基地对全科医师的培养，除了注重必要的理论知识掌握外，更注重包含临床诊疗思维、实践技能以及人文关怀理念的培养。而模拟诊疗培训，则是我们对全科医师进行人文精神培养的有益探索。

三、模拟诊疗培训的流程

1．建立病例库

由教研室选用全科医生临床多发和常见病例，召集全科师资对病例进行设计、讨论、修改和完善，并进入计算机库保存、备用。

2．模拟病人(Standardized Patients，SP)的选择

模拟诊疗首先要有模拟病人，谁来担任?让真病人担当的现实可能性几乎为零，而聘用职业性的模拟病人一时又跟不上需要(因为先要对SP进行培训，加上聘用手续等)。根据我院现阶段的实际情况，我们选择由全科师资来模拟病人，他们有比较丰富的临床和教学经验，既能准确描述和表现常见病多发病的症状、体征，又能模拟不同病人的心理状态。在模拟培训中，我们先从病例库中选择各种病例，然后给每位学员配备两名相关病例的模拟病人(即临床课教师)，其中一名扮演模拟病人，另外一位扮演病人家属。模拟者既扮演“病人”又充当“考官”，在扮演病人角色模拟各种“状况”的同时，针对全科医师的临床诊疗表现(尤其在服务态度好差、医患沟通技巧、人文精神体现等方面)以及门诊病历书写质量进行打分和点评。

3．培训过程

(1)在模拟诊疗中分设内科、外科、妇科三个站点，配上病例、病历本、体格检查诊疗床、相关医疗工具、(模拟机)、化验单、标准化病人。

(2)全科医师在模拟诊疗过程中，采用抽签的方式选择病例，根据标准化病人的主诉、症状以及情绪对其进行体格检查、病史记录、辅助检查，并予以人文关怀。

(3)在模拟诊疗过程中，着重培养全科医师的人文关怀理念，我们设计了标准化病人不同的人物性格及其特征表现(见测试表表1):

(4)考官点评:标准化病人(考官)根据全科医生的表现，结合亲身感受作出相应的点评。

表1 标准化病人不同人物性格及其沟通要求

四、模拟诊疗培训的作用

通过这种模拟，目的是让全科医生在这种“情景剧”般贴近真实的医患沟通中得到锻炼和考验;使全科医师对于医患沟通的理解不仅局限于思维，而是落实到语言和行动中。虽然是模拟，但我们要求医学生必须在接触“病人”的过程中针对每一个问题和状况都要做出回应，上升到实战状态。

通过借助模拟不同性格表现的“病人”，全科医疗必备设施、器械、工具，以及模拟医疗行为真实情景的“高仿真”的状态，使医学生得到有效训练与考验，目的旨在弥补临床实际锻炼机会的不足，进而加强全科医生临床实践中“看病”更“看人”的技能，提高培训质量。“模拟病人”克服了以往临床教学与测验中难以找到具体针对性病例的问题，可以根据需要使用，提高了测验的有效性。

五、几种教育培训模式的比较

1．传统教学模式

平时是教师单方面灌装式讲授，考前是学生填鸭式复习，考试结束不久，学过的知识易于遗忘［3］。模拟诊疗的培训方式也是如此，由于是实战型的培训，学员在培训准备过程中，更多的是注重温习医学知识，希望以更好的医疗水平准确诊断疾病，配套熟练的体格检查步骤等，并未注重医患沟通的细节体现。在培训结束后，也以“过去式”的学习态度，不再回顾和思考，往往使培训效果打了折扣。我们对80名培训学员(20名在院全科医师和60名实习医师)的调查显示，其中45%(36名)的学员不会在培训后回顾总结自己的不足并且纠正强化，44%(35人)的学员会在挑部分内容回顾并试图纠正，只有11%(9人)的学员会将自己在培训过程中的表现进行总结完善;27．5%(22人)的学员认为在多次培训后有明显效果，56．3%(45人)的学员认为效果一般，16．2%(13人)的学员认为无明显效果。结果表明，多数学员学习主动性较差，导致培训较难达到满意的程度。

2．以往的培训方式

在模拟诊疗后由考官对医学生做出点评，使其了解自己的效果和问题。但这个“了解”是需要后期的认同和再锻炼，才能得到真正的吸收与进步。这就有赖于他们通过模拟诊疗的初步体验后，再进行反复的培训运用与考核，强化模拟诊疗效果，使他们基本掌握医患沟通的技巧并初步达到运用自如的程度。

3．本教育研究的模拟诊疗培训

要求在培训的过程中，不管遇到什么类型的病人，最终都要以互相接受的方式结束本次接诊，即“彼此认可”，也就是说双向互动，彼此满意方视为合格。这种方式一定程度上能克服学员在以往培训中存在的“被动学习”问题，更加注重全科医师处理各种医患沟通问题的独立性和及时性，也消除了学员在培训及考核中存在的侥幸心理，换而用百分之百的态度去学习到底如何化解医患之间可能存在的各种问题。

六、尚需完善提高的几个方面

1．可以在既往对全科医师已开展一次模拟诊疗培训的基础上，再增加2次，其中最后一次兼作毕业考核。通过3次模拟诊疗培训强化医患双方“彼此认可”的效果。

2．鉴于全科医师结业后均在社区卫生服务机构工作，比在大医院更贴近百姓生活，除了必要的疾病诊断和治疗过程中所应有的医疗对话外，还需要去了解和倾听病人对生活琐事或家庭烦恼的诉说。此时需对病人进行必要的开导，做到生理和心理的全面治疗，做到“看病”和“看人”的有机结合。针对上述特殊性，我们认为有必要设计若干适应社区家庭状况的对话内容进行模拟诊疗培训。

3．通过3次模拟诊疗培训，目的是督促和鼓励全科医师在临床上大胆地表达意见，更多地关心病人，进而深刻理解医患沟通和人文关怀的内涵。模拟病人在每次模拟诊疗结束后，可根据全科医师在诊疗过程中是否自信，与病人交谈是否有眼神交流，是否能耐心倾听病人叙述，是否能主动了解病人的生活状况等给予评价和建议。如此反复多次，以图让全科医师在走上工作岗位后能运用培训期间学到的医患沟通技巧接诊每位病人。

4．目前由全科师资兼做SP为我院权宜之计，从长远看，还是需要招聘培训职业化SP，以满足全科医师培训的人数增长、质量提高的需求。

七、结论

全科医师是社区卫生人才中的主力，是社区居民身边的健康守护神，他们的工作不仅要从生理上为百姓预防、治疗疾病，解除病痛，更要从心理上给予他们足够的关怀和疏导。所以，为提高全科医师的人文素养，加强他们的医患沟通能力，模拟诊疗培训能给予他们更多的实践机会并强化理念。因此，将模拟诊疗培训列入全科医师培训常规课程，在全程教学中将一次增加到三次是有必要的。惟为此，才能正确引导他们妥善处理与病患的人际沟通，使他们从心理上消除医患沟通的惧怕心理，从实践中真正学会与人沟通的学问，减少医患矛盾的发生率。

1 美国中华医学基金会．全球医学教育最低基本要求［J］．医学教育，2002，4:23 －25．

2 崔新萍，刘剑，汤先萍，等．论医学人文教育－新疆医学教育改革．2009，32(5):662 －664．

3 姚再兴．论大学生主动学习［J］．辽宁工程技术大学学报(社会科学版)．2003，(5):27－28．