渝地居民社会医疗保险满意度两年对比调查及自由选择医保制度可行性分析

李扶摇 陈燕婧 王红漫

(北京大学医学人文研究院 100191)

为了推进职工医疗保障制度改革，按照党的十四届三中全会的决定，从1994年上半年开始，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市进行了职工医疗保障制度改革的试点。在局部地区试点经验的基础上，1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发［1998］44号)［1］，开始在全国范围推广城镇职工基本医疗保险制度。为了进一步加强农村卫生工作，2003年国务院办公厅发布《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发［2003］3 号)［2］，启动了新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)。从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县(市)先行试点新农合，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院发布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发［2007］20 号)［3］，决定2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点城镇居民基本医疗保险，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。至此，我国已经初步建立了以城镇居民、城镇职工、新农合三大医疗保险制度为主体的基本医疗保障体系。

三类基本医疗保险的建立，从政策上做到了医疗保障体系的全面覆盖。但是，这种以户籍制度为基础的城乡二元医疗保障制度的设计随着我国社会经济发展和医保制度覆盖范围的不断扩大弊端亦逐渐凸显。对此，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)中明确提出要“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。党的十八大报告中，进一步明确指出要“统筹推进城乡社会保障体系建设”、“整合城乡居民基本医疗保险制度”。这一系列的战略部署为建设我国医疗保障制度指明了方向，标志着我国医疗保障制度即将进入由城乡二元结构向统筹城乡发展的医疗保障体系转变的新阶段［4］。

重庆市在建立城乡统筹的医疗保险方面进行了积极的探索，在国家大政方针的指导下，重庆市结合自身实际，分别于2001年和2007年开始实行城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险(分为一档和二档两种水平)，后者在2010年建立起全市范围的城乡居民合作医疗保险。

以此为背景，本文着重探讨城乡医保统筹下中国基本医疗保障优化问题。北京大学健康与社会发展研究中心选取中国经济发展好中差中东西部的不同省份、直辖市进行实证研究。本文是该研究的一部分，通过在两个调查年度内重庆市居民对社会医疗保险的满意度，研究影响居民医保需求的人口学变量，并根据重庆市政府的医疗支出，论证将重庆市两种医疗保险制度转化成为统一制度下的三种医疗保险水平、并允许居民自由选择医保水平的可行性。

一、数据与方法

(一)资料来源

本研究数据来自北京大学国家级重点项目“城乡医疗统筹背景下我国医疗保障体系问题研究”课题组于2013年、2014年在重庆市的进行的跟踪调查。调查采用多阶段分层随机抽样［2］:第一阶段分别将重庆市的各区县按照人均生产总值从高到低依次排序，分成三层;从每层中随机抽取一个区县;再从已选区县中随机抽取一个城市社区、一个农村社区作为调查地点，随机抽取选取地居民进行问卷调查。调查内容涉及人口学信息、医疗行为、对社会基本医疗保险的享受水平、满意度、选择意愿等。每年回收有效问卷600份，问卷总数为1200份。

(二)统计学方法

调查数据在EpiData3．1数据库中进行平行双录入，所有分析由SPSS17．0统计软件和Excel完成。采用频数、百分比和交叉表法描述统计调查对象的参与意愿及满意度，并采用卡方统计和logistic回归分析进行推断性统计，通过查阅官方统计数据估算政府的医疗卫生投入。

(三)结果与分析

1．样本代表性:

表1 样本与实际参保人数匹配程度*

由表1可见，两年数据中三种医疗保险的样本与总体百分比均无显著性差异(P＞0．05)，样本中三种医疗保险与总体实际三种医疗保险参保情况相符。

2．社会医疗保险的满意度分析

将两年各600份数据在18个变量①18个变量为:是否遇到医疗支出低于起付线、是否遇到医疗支出高于封顶线、对报销的比例是否满意、是否有必要提高门诊报销比例、是否有必要提高住院报销比例、总体而言，对报销比例是否满意、是否感觉报销手续繁琐、是否感觉报销地点远、是否感觉报销的时间长、是否感觉缴费程序繁琐、总体而言，对医保缴费额度是否满意、是否感觉定点医疗机构的距离远、常去的定点医院的医疗水平如何、常去的定点医院的医护人员态度如何、常去的定点医院的医疗收费水平如何、总体而言对定点医疗机构是否满意、对该种医疗保障制度是否满意、是否愿意继续参加该医疗保障制度上的满意度进行分析，并按照实际参加的医保类型和身份类别，分别对城镇职工、城镇居民和农村居民的满意度进行对比，结果如图1、2、3 和表2、3、4。按照1 －2 不满意，2－3一般，3－4满意的标准，具体结果如下:

2.1 城镇职工对医疗保险的满意度对比

两年内城镇职工对所参加医保制度的满意度趋势基本一致，但略有差异:

(1)在报销比例方面，2013年调查时评价为“一般”，2014年为“满意”;

(2)在定点医疗机构方面，对“医疗水平”和“服务态度”，2013年调查时评价为“满意”，2014年为“一般”。

图1 两年城镇职工对医疗保险的满意度对比

表2 两年城镇职工对医疗保险的满意度对比

2.2 职工对医疗保障的满意度对比

两年内城镇居民对所参加医保制度的满意度趋势基本一致。

图2 两年城镇居民对医疗保险的满意度对比

表3 两年城镇居民对医疗保险的满意度对比

2.3 农村居民对医疗保险的满意度对比

两年内农村居民对所参加医保制度的满意度趋势基本一致，但略有差异:

(1)在定点医疗机构方面，对“医疗水平”和“服务态度”，2013年调查时评价为“满意”，2014年为“一般”。

图3 两年农村居民对医疗保险的满意度对比

表4 两年农村居民对医疗保险的满意度对比

2．社会医疗保险种类选择的回归分析

2.1 居民希望参加的医保种类

如果打破重庆市现有根据是否就业划分的城镇职工医保和城乡合作医疗，允许居民自由选择医疗保险种类，居民希望参加的医保种类与实际参加类型的对比如表5、表6所示

(1)调查对象中均有超过一半愿意选择新农合;

(2)城镇职工参保人中更多愿意选择城镇职工类医保，而城乡合作参保人中更多愿意选择新农合类医保;

(3)现阶段的医疗保险仍不能满足全部居民的 需求，两年内分别为37．8%，39．3%。

表5 2013年重庆市居民希望参加的社保种类与实际参加种类对比

表6 2014年重庆市居民希望参加的社保种类与实际参加种类对比

2.2 影响医保种类选择的人口学变量

运用多值logistic回归模型，分析影响重庆市居民自由选择医保种类的人口学变量。因变量为医保水平(1=城镇职工;2=城镇居民;3=新农合;4=自选水平)，自变量为年龄、个人年收入、家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、家庭年支出、性别、受教育程度、户口、工作、是否参加商业保险。

似然比检验的结果显示:

(1)2013年调查时，影响医保种类选择的人口学变量为年龄、医疗支出占消费比和户口类别3个变量。

(2)2014年调查时，影响重庆居民医保种类选择的人口学变量为家庭年收入、家庭人口数、医疗支出占消费比、受教育程度、户口5个变量。

3．估算六地政府医疗投入

如果在允许自由选择后，重庆市政府医疗支出将会发生的变化如下。

3.1 建立医保自由选择人数估算模型

按照上述logistic回归，建立模型，以推知渝地选择三类医疗水平的人数比例。为简化讨论，在本文中仅使用问卷调查获得的信息来粗略估计选择三类医疗水平的人数比例。将此比例作为权重，可以得到居民正在享受和期望享受的缴费、报销水平的加权平均值，见表7。

表7 重庆市居民实际享受和期望医保水平的加权平均值

3.2 估算政府医疗卫生支出的变化

使用该公式来估算政府的医疗支出:

政府投入=报销比例*(总医疗费用—起付线*总人口)—年缴费额*总人口［5］。见表8:

(1)允许居民自由选择医疗保险，重庆市政府第一年可节余8．57亿元(占财政支出的0．33%)，第二年可节余50．99亿元(占财政支出的1．98%);

(2)允许居民自由选择且达到其预期时，重庆市政府第一年需增加2．10亿元(占财政支出的0．08%)，第二年需增加7．09亿元(占财政支出的0．28%);

表8 渝地政府卫生医疗支出

本研究存在一定的局限性。调查样本虽通过科学抽样方法抽取，基本保证了代表性，但由于时间、经费所限，样本规模依旧有限，使得研究结果的可推广性受到一定的限制。将来更为深入的研究应扩大研究样本量，研究结果才更科学更完善。

1 中华人民共和国人民政府．国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定［EB/OL］．［2005－8－4］．http://www．gov．cn/banshi/2005 － 08/04/content_20256．htm．

2 中华人民共和国人民政府．国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知［EB/OL］．［2005 － 8 － 12］．http://www．gov．cn/zwgk/2005 －08/12/content_21850．htm．

3 中华人民共和国人民政府．国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意［EB/OL］．［2007－7－24］．http://www．gov．cn/zwgk/2007 － 07/24/content_695118．htm．

4 徐伟．制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究——以江苏为例［D］．江苏:南京农业大学，2011:1－129．

5 王红漫．中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究［J］．北京大学学报(哲学社会科学版)，2013，50(5):152－158．