法国实施DRG付费的问题与近况

林振平 编译

(南京医科大学卫生政策研究中心 210029)

一、政策背景

近十年来，与医院资金活动相关的基于疾病诊断相关组(Diagnosis-Related-Group，DRG)的支付方式，逐渐成为工业化国家的最为常见的医院支付方式。这种基于标尺竞争理论模型而建立的预付制，鼓励医院提高资源利用和优化服务组织以提高效率。如果这些变化改善了临床过程和病例管理，这种支付方式对提高医疗质量也是有积极作用的。然而，基于DRG的支付模式尽管有普遍的基本原则，各个国家在结构和实施上仍会有显著差异。患者分类的准确性和一致性，成本核算方法，以及相应的激励措施，是DRG资金成功运行和政策目标实现的基本因素。

法国于2004-2005年间引入了基于DRG的支付制度，用于支付所有医院的急诊医疗服务。支付制度改革的主要目的是提高医院的效率，创造一个为公立和私立医院付费的公平竞争环境，提高医院行为和管理的透明度。更高的透明度和效率需要更好、更自主的管理，这在公立医院长期以来被大多数利益相关者所认可。到2005年，法国公立医院和私立医院的资金安排还因规则不同而复杂，公立医院是主要基于历史成本的全额预算，而提供了50%以上的外科手术和25%的产科护理的私立营利医院，要面对一个复杂的、支持有偿服务付费的明细账单系统。

公立医院和私立医院最初都支持基于DRG的支付制度的引进。公立医院曾把全额预算当作是一种定额分配的工具，期待新支付方式的付费能奖励到更多有活力的医院。私立医院则把这个新制度当作提高他们市场份额的机会。但是在实施过程中，这项改革的初始共识逐渐被淡化。法国DRG模式的一些特征遭到了公众批评。2012年，法国新当选的卫生部部长意识到DRG模式需要完善，以更好地解决其不利影响。

本文旨在阐述法国医院系统因基于DRG付费所产生的问题，介绍法国DRG支付模式的主要问题的概况，总结这种支付方式影响的证据和展示当前DRG模式改革的发展现状。

二、适应与实施问题

在公共部门的公立医院和私立非营利医院里，DRG支付方式覆盖的医疗服务活动的比例是逐渐上升:2004年10%，2005年25%，2008年达到了100%。相比较而言，私立营利医院自2005年3月就已经全部使用了DRG支付方式。接下来，将讨论法国DRG付费模式的主要特点和实施过程中产生的一些问题。

1．患者分类

同质患者分类系统最初使用的是由美国卫生保健筹资管理部门积极推行的疾病诊断分组。患者分类系统自引入定价活动后，进行了3次修改，依据大多数同质患者疾病的四种不同严重程度，将患者组数由2004年600组增加到2009年约2300组。持续不断的修改患者分组，引起了混乱，也减少了DRG付费制度实施效果的不同年份间的可比性。更甚的是，因为一些分组是基于每家医院极少数病例进行的，最新患者分类的经济关联性遭到了人们的质疑。同质患者分类系统也表明，有40组就已覆盖了法国所有医院一半以上的病例。

2．成本数据

参考成本的计算是以年度国民费用研究为基础，且公立医院和私立医院的成本是分别计算的。年度国民费用研究提供了所选医院的每次住院详细的成本信息，这些医院是根据一个详细的标准化的计费模型而自愿提供数据的。到2006年，年度国民费用研究仅覆盖了公立医院和私立非营利性医院。加入该研究的医院数量有规律地增加着，由2005年44家增加到2012年110家囊括了约有16%的医院病例，其中还包括私立营利性医院。即使到了2010年，这个费用数据库的可靠性还是一个问题。而且，年度国民费用研究中计算参考成本的方法，以及缺少对成本数据信息的解释，都曾遭到财务监管部门的严厉批评。

3．价格制定

DRG付费价格是在国家层面上每年利用参考成本分别为公立医院和私立医院制定的。但是国家卫生部设置最终价格时，会把医院急诊部门和国家卫生优先项目的总体预算考虑进来。因此，每年参考成本会被一种复杂和不透明的方式修改过后，再去计算最终的同质患者组价格，而且公立医院和私立医院的价格是不同的。此外，价格包涵的内容在公立和私立医院是不同的。公立医院的价格覆盖了与住院相关的所有费用，而私立医院的价格不包括付给医生的医疗服务费、生物和影像检查的成本，这些是单独计费的。为实现公立和私立医院价格趋同的初始目的，2010年开始在挑选的40个同质患者组进行定价，但因公立医院的强烈批判，2013年被迫暂停。

将参考成本和价格联系起来，能让医院很难预测这一年到下一年的价格变化和预算情况，因此也激怒了医院，一般说来，这是让人很难理解的。此外，私立医院联合会支持价格趋同的愿望也引起了社会不安。实际上，价格趋同对公立医院意味着价格下降，对私立医院则意味着价格稳定，原因在于价格设定是基于某些领域的平均成本，而这些领域是私立医院已有的竞争优势(如门诊手术)和盈利项目。

4．额外付费

公立医院会获得额外的付费来补偿一些特定的任务，包括:教育、研究和创新的相关活动;公众利益的活动，如国家会议、地区优先项目(例如预防保健);与地区卫生机构签约的投资融资。维持急诊服务和相关活动的费用，是由固定的年度项目支付，支付时还考虑加上服务收费因素，以兼顾提供者年度的服务量情况。最后还有一些回顾性付费，覆盖了一份限制名单里的昂贵药物和医疗设备的全成本。

虽然基于DRG支付方式在教育和研究活动分配的透明度上有所进步，但在资助公共任务预算的计算上出现了问题。私营部门医院声称这种预算是用于掩饰公立医院实际效率缺乏的一种机制，而公立部门医院却要求应更好地评估其特定任务的价值或成本。这些预算费用在2007年到2010年之间增加了30%，而相应时期的相关活动的预算费用才增加9%。

5．费用控制

为限制医院费用，国会设定了国家层面的、公立和私立医院不同的急诊医疗服务费用目标。如果总量实际增长超过了这个目标，那么同质患者组价格就会随之下调。价格变化的幅度不是跟随个别医院，而是跟随公共和私人部门的总体医院水平。因此，同质患者组价格在医院的活动、独立成本和医院层面改革上扮演着全面变化的作用。

这种宏观调控机制创造了一个不透明的环境，这让医院根据每年作为总量控制的价格变化预测下一年预算情况，变得很困难。在付费政策所追求的特定目标上缺乏信息，也导致了提供者对DRG定价活动的失望和怨恨。在基准医院的明确价格信号缺失和成本数据缺乏的情况下，提供者似乎主要被关注于如何实现收支平衡。

三、监控与效果

像其他任何支付方式一样，DRG支付方式可能会引起提供者的不良行为，所带来的负面影响在文献中已被广泛描述。患者的选择、提高疾病严重级别、患者过早出院都是文献中经常被提到的投机行为。此外，在配置效率和金钱价值方面，每个医院的效率目标可能不总是与整体目标一致。为实现收入最大化，医院通过放弃某些没有利润的服务，而小幅度增加服务量和改变服务内容。

现有数据表明，虽然公立和私立医院采取不同的策略，医院整体业务量(医治的病例数)自引入DRG定价活动还是有规律地增长了(图1)。在2004-2009年间，公立医院治疗的病例数和经调整的病例组合数，都显著地增加了，涉及到医院所有的业务(内科、外科、产科)，其中外科有一个非常显著的增长。私立营利性医院显示出门诊及手术量有明显的增加，同时外科、产科和内科的全日制住院治疗患者数减少。公立医院已经改善了外科市场份额，但私立医院(传统专业的择期外科手术)仍是门诊外科的主要提供者。2009年62%的门诊外科由私立医院完成。

图1 不同类型医院的患者数量变化情况［16］

公共部门的工作效率总体上似乎有了一些积极的变化。公立医院的财政赤字已经下降，平均住院天数缩短了，尤其是伴随门诊手术发展的外科，而内科和产科患者的平均住院天数的减少不明显(图2)。公立医院的技术效率也提高了:2005-2009年期间，病例组合权重有了显著增加，而医院员工总数仅有适当的增加。与此相反，私立营利部门的权重有了轻微的下降，这归功于在生产指数中权重较大的住院病人在院治疗的减少。所有部门医院改善业务编码和改变编码习惯，这些共同缺点的优化会出现更高的生产指数。公立和私立部门医院的生产指数自2007年就有了增长的差别，显示出两部门医院有不同的病例组合倾向。

1．DRG 演变

图2 外科、产科和内科患者的平均住院天数［16］

由于患者DRGs分类确定医院的收入，这种强烈的反向激励存在促使医院优化疾病编码。2006年即引入DRG付费方式的第二年，医疗保险基金的控制表明了医院提升一些日间门诊手术编码是现实问题。该问题在2007年通过一项法令得到解决，这项法令规定了以门诊为基础的操作流程，作为日间手术病例不应该进入编码。此外，区域层面开展的外部数据质量检查表明大多数医院或有意提高患者编码级别，或无意地弄错了编码。2006-2009年间，有75%的医院至少被审查过一次，这其中又有50%以上的医院被审查过一次以上。2006年，有60%以上的住院患者(80%以上的门诊患者)出现过某种程度的编码错误，或与付费程序的不一致。医院如果被查明是有意提高疾病编码等级，将会面临高达年度预算总额5%的经济处罚。医院为此受到的经济处罚金额2008年有51百万法郎，2010年有23百万法郎。

2．医疗质量

法国DRG付费方式对医疗质量没有特定的调整。不过，有几个国家进行了医疗质量调整，特别是把控制再次住院率作为医院质量相关指标，原因在于给每一次住院的患者付费没有任何激励以防止再次入院。一份近期的研究表明，常见病像中风、心肌梗塞、结肠癌和髋关节手术之类的30天再次住院率，在2007-2009年的整个时期都有所增长。然而，在同等条件下，医院30天的住院患者死亡率在2002-2009年期间却是稳定下降的，其他欧洲国家也是如此。

3．需求诱导

证明哪些是合理的，哪些可能是诱导需求是困难的。解释医疗服务量的一些增长原因，既可以是人口的老龄化和新治疗措施的传播导致的，又可以是医疗服务编码的提高导致的。但是，具有选择性的治疗方案或操作流程的年龄标准化率与髋关节置换率相比，它的增长幅度较大，这就暗示可能存在一些不合理的诱导需求。因前者是有利可图(像白内障、内窥镜检查等)，而后者是一个较大的治疗措施，与基本标准相比是很难诱导的。

四、最近发展状况

2009年，法国审计长办公室指出:对于管理者和当地监管机构来说，基于DRG的医院支付方式已经成为一种非常不透明的费用控制机制，并且医院的资源、成本和质量的配套措施也是不完善的。2012年，有几个国家审计机构也批评过法国这种基于DRG的付费模式。除了提高价格制定透明度和完善宏观控制机制的必要性外，他们也指出该模式需要简化(包括病人分类)，需要与公立医院有更好的沟通交流，需要对实施效果有更好的监测。

2012年年底，法国卫生部部长组建了一个正式的委员会，以改革法国的DRG制度。该委员会从四个方面完善现有基于DRG支付模式。

首先，人们正逐渐认识到，DRG价格应该反映有效率的提供者的成本，例如DRG价格应符合与眼科手术相关的费用支出。也有些人建议，尽可能地调整基于有效率的提供者的DRG价格。但不幸的是，为了人们便于理解医学实践的差异和监控各种相关方行为的变化，医院的成本数据目前还没有用于设定付费基本标准，或认定有效率的提供者。因此，潜在的效率收益的规模尚不能形成。

其次，该委员会建议用基于质量的资金来增加补偿某些医疗服务，尤其是某些投资不足的领域，如患者随访与协调、患者安全等。这个试点模式于2014-2015年间，在约有220家自愿参加的医院进行了试运行，并计划对基于一套质量指标测算的医院预算筹资额增加0．5%。该想法既奖励实施结果，又奖励为取得进步所付出的努力。但是该套质量指标绝大多数是关注医疗服务的组织，主要产出指标不包括再次住院率和手术后死亡率等指标，也没有收集患者感受的信息。

再次，在DRG支付制度下，医疗服务提供的适宜性也受到越来越多的质疑。基于DRG的支付方式能促进医疗服务的发展，有时甚至超过了医学上的必要性。确保适宜的医疗服务已成为政策优先事项，有几个机构正在解决这个问题。高级别卫生监管机构已经开始着手制定择期手术和住院治疗的临床指南。现在，涉及医院和区域的住院率和手术率的指标也正在被更加紧密地跟踪，还计划与医院签订更多的合同，对特定的DRGs给予明确的数量或价格信号。这项政策的目的是针对一些医疗服务确定的数量指标，完善目前的宏观调控体系，一旦目标实现，DRG价格将会下降。

最后，人们已认识到，DRG付费的基本形式是不鼓励医疗服务路径的提高，对慢性病患者也许不是最优支付方式。DRG付费已有计划拓展到急诊以外的医疗服务，考虑对康复服务进行捆绑支付。2014年，将对两种慢性病(慢性肾功能不全、乳腺癌和前列腺癌的放射治疗)进行DRG付费的局部试点，该想法是支付全部医疗费用，而不是像当前是支付每个疗程费用。

五、结论

总之，法国的经验表明基于DRG支付模式为提高医疗市场的效率与透明度提供了可能，但同时也出现了风险。基于DRG支付模式解决了法国医疗市场的一些长期存在的问题，提高了卫生服务设施的可及性和效率。但是，基于DRG支付制度在如何控制医院服务量和如何确保医疗服务的适宜性上也出现了一些新问题。为了改变它的不利影响，法国DRG支付模式需要完善，应以改善医疗服务质量和效果为目标，更好地实现更高的效率。为此，一个用于监管医院服务的成本和质量的强大信息系统的有效利用是必需的。此外，为了认定有效率的提供者和传播好的医疗或组织的实践，充分利用获得的数据和信息建立标准的成本和质量，是必要的。这还需要依靠灵活而透明的管理，它应支持激励机制的不断调整和完善。

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