经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损

2015-01-08周达新葛均波管丽华潘文志张晓春

复旦学报(医学版) 2015年6期

张蕾周达新葛均波管丽华潘文志张晓春

张蕾周达新△葛均波管丽华潘文志张晓春

（复旦大学附属中山医院心内科上海 200032）

目的评价经导管双封堵器封堵治疗伴膜部瘤形成的室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）的可行性、有效性及安全性。方法回顾性分析2005年至2013年在复旦大学附属中山医院心内科住院的16例VSD患者，包括14例膜周部VSD，1例法洛氏四联症（tetralogy of Fallot，TOF）纠治术后室间隔残余分流和1例VSD修补术后室间隔残余分流，均伴有室间隔膜部瘤，在常规左心室造影并建立右侧股动脉-左心室-VSD-右心室-右侧股静脉导丝轨道后，使用第1枚封堵器封堵VSD后，复查左心室造影提示有大量残余分流，重复上述方法使用第2枚封堵器封堵残余分流，左心室造影、升主动脉造影、经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）以及心电图（electrocardiogram，ECG）未提示有严重并发症则释放封堵器。术后1周内监测ECG、TTE、血常规、尿常规及肾功能。术后1、3、6、12个月随访ECG和TTE。结果所有患者均使用双封堵器封堵成功，封堵后即刻行左室造影见封堵器位置良好，轻微残余分流6例，未见三尖瓣或动脉瓣。反流加重术后1周内随访ECG见2例有一过性传导阻滞，包括1例完全性右束支传导阻滞和1例一度房室传导阻滞；随访血常规有1例血小板较术前下降幅度＞50％，但无明显溶血和出血，术后无对比剂肾病发生；左心房内径、左室舒张末内径及肺动脉收缩压在术后1周内明显改善（P=0.001，0.008及0.001）。术后1年内随访，患者心脏杂音消失，TTE提示封堵器位置良好，TTE测及残余分流者逐步减少至2例，无心脏瓣膜受累，ECG提示未见新发心脏传导阻滞。结论对于特定的VSD患者使用双封堵器经导管封堵治疗是可行的，术后近、中期疗效满意，安全性高。

室间隔缺损；经导管封堵；双封堵器

【Abstraet】 Objcetivc To explore the feasibilty，effectiveness and safety of transcatheter closure for ventricular septal defect（VSD）with aneurysm using double occluders. Mcthods We retrosepectively analyzed 16 VSD patients with aneurysm including 14 cases of perimembranous VSD，1 case of residual shunt after repair of tetralogy of Fallot（TOF）and 1 case of residual shunt after operation of VSD，who underwent transcatheter closure from 2005 to 2013 in Zhongshan Hospital，Fudan University.After left ventriculography and establishment of guidewire track from the right femoral artery to the right femoral vein through the left ventricle，VSD and right ventricle，the firstoccluder was implanted through the guidewire.Then the left ventriculography was performed again and unacceptable severe residual shunt was confirmed.A second occluder was implanted using the same way to close the residual shunt.Two occluders were released if no severe complications were detected by ventriculography，angiography，transthoracic echocardiography（TTE）and electrocardiogram（ECG）. All patients were followed up by routine blood count，routine urine test，kidney function，TTE and ECG within 1 week and by TTE，ECG 1，3，6，12 months after the procedure，respectively. Rcsults All patients were successfully implanted with two occluders.Six cases of mild residual shunt were found by left ventriculography immediately after the procedure without aggravating tricuspid or aortic valve regurgitation.Transient post-operative conductive disturbance occurred in 2 patients within 1 week including 1 case of complete right bundle branch block and 1 case of degreeⅠatrioventricular block. Significant decreased platelet count was observed in 1 patient over 50％compared with pre-operative and no contrast-induced nephropathy was witnessed.The left atrium diameter，left ventricular enddiastolic diameter and pulmonary artery systolic pressure decreased significantly within 1 week after the precedure（P=0.001，0.008，0.001）.Heart murmur disappeared in all patients，and no aortic or tricuspid valve regurgitation and conduction disorder were found during the follow-up of 1 year after the procedure，but still 2 patinets had mild residual shunt detected by TTE. Conelusions Transcatheter closure of VSD with double occluders was feasible for particular paients，with satisfactory effectiveness and safety in short-and mid-term.

【Kcy words】 ventricular septal defect； interventional therapy； double occluders

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见的先天性心脏病之一，传统的治疗方法为外科开胸直视下行修补术。自Lock等［1］1988年首次报道使用双面伞封堵VSD以来，已有多种封堵器应用于VSD的经导管封堵治疗。我国各大心脏中心自2002年开始相继开展此项技术［2］，并随着国产封堵器的广泛应用以及介入封堵技术的不断进步，经导管封堵治疗VSD已被证实为一项可行、有效和安全的治疗方式［3-4］。但现有的报道多为使用单个封堵器，部分患者由于单个封堵器植入后仍有残余分流而致手术失败，对于同期植入双封堵器治疗VSD目前报道较少。本文回顾性分析了2005年1月至2013年1月在复旦大学附属中山医院心内科住院的16例伴膜部瘤形成的VSD患者，尝试使用双封堵器治疗，取得了良好的效果，报道如下。

资料和方法

研究对象以2005年1月至2013年1月在我院心内科住院并尝试经导管双封堵器封堵治疗的16例伴膜部瘤形成的VSD患者为研究对象。术前体格检查，主要体征有胸骨左缘第3～4肋间收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音增强、亢进或分裂，部分患者可触及震颤。术前经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）确诊，结合病史有1例为VSD修补术后室间隔残余分流，1例为法洛氏四联症（tetralogy of Fallot，TOF）纠治术后室间隔残余分流，其余14例为膜周部VSD （perimembraneous VSD，pm VSD）。

操作方法［2-5］所有患者均在2％利多卡因局部麻醉下行右侧股动、静脉穿刺并置入6F鞘管，先经股动脉鞘管插入猪尾巴导管至左心室，于左前斜45°～60°+头位10°～20°行左心室造影以及升主动脉造影，了解VSD的大小、形态、位置、距主动脉瓣的距离以及有无主动脉瓣反流。再经股静脉鞘管插入多功能导管行右心导管检查，测定右心房、右心室及肺动脉压力。退出猪尾巴导管后用Judkin右冠状动脉造影导管放至VSD的左室面，经导管使用亲水导丝通过VSD至右心室、肺动脉。然后经位于肺动脉内的多功能导管送入圈套器，将导丝从股静脉内拉出，从而建立右侧股动脉-左心室-VSD-右心室-右侧股静脉导丝轨道，退出导管以及股静脉鞘管后，从股静脉沿导丝轨道送入6F～9F输送鞘至左心室，使得输送鞘头端位于左心室心尖部后，使用输送钢缆推送双盘的VSD封堵器进行VSD封堵。第1枚封堵器封堵后复查左心室造影，提示有不可接受的残余分流，则穿刺左侧股静脉，使用同样方法建立右侧股动脉-左心室-VSD封堵器-右心室-左侧股静脉导丝轨道，并输送第2枚封堵器对残余分流进行

封堵，再次心脏检查以及复查左心室造影、升主动脉造影、心电图ECG、TTE，了解杂音是否消失以及封堵器位置、形态、有无严重主动脉瓣及三尖瓣反流、有无严重传导阻滞等情况，如效果满意则释放封堵器（图1）。

图1 封堵前后左心室造影Fig 1 Lcft vcntrieulography bcforc and aftcr elosurc

术中所用双盘状VSD封堵器为上海形状记忆合金材料有限公司、北京华医圣杰科技有限公司及深圳先健科技有限公司的产品，由具有形状记忆功能的、直径为0.13 mm的镍钛合金丝及医用不锈钢编制而成，内部充填5层聚酯纤维膜。封堵器有对称型及大小边型，大小边型封堵器有边3型、边4型及边5型［5］。

围手术期处理及术后随访患者术前1～2天入院接受检查，排除手术禁忌，签署手术知情同意书。术前1天开始服用阿司匹林每日200 mg，至术后1个月改为每日100 mg直至术后6个月，阿司匹林过敏者或不能耐受者改用氯吡格雷每日75 mg。术前30 min开始预防性使用抗菌素1次。术后生理盐水1 m L·kg-1·h-1静脉滴注24 h。术后1周内根据病情复查血常规、尿常规、肾功能、TTE及ECG。术后1、3、6、12个月随访时复查TTE及ECG。

统计学方法采用SPSS 11.0软件对数据进行统计学分析。计量资料数据以±s表示，非正态分布资料采用平均数、标准差、最大值和最小值描述。两组间用两样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

患者临床资料共16例VSD患者，其中男性7例（43.75％），女性9例（56.25％），年龄18～51岁，平均（29.5±9.8）岁。术中右心导管测得肺动脉平均压为12～33 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa，下同），平均（21.56±5.89）mm Hg，通过Fick法计算得出肺-体循环血流比（Qp/Qs）为1.60～2.76，平均2.13±0.36。

封堵器使用情况及术中并发症左心室造影显示所有病例均有较大的膜部瘤，基底部直径为15～22 mm，平均（18.4±1.8）mm，基本形态为囊袋样或菜花状，右心室侧有多处分流束，分流束之间距离较远或极为分散。基于上述形态特点，使用小腰大边型封堵器封堵，并使封堵器的左盘面位于膜部瘤内。所选用的第1枚封堵器均为小腰大边型（边3 mm的3枚，边4 mm的6枚，边5 mm的7枚）；由于残余分流少数呈单一的管状，大部分仍为瘤样，所选第2枚封堵器有对称型（3枚）或小腰大边型（边3 mm的7枚，边4 mm的2枚，边5 mm的4枚，表1）。16例患者均封堵成功，术中对比剂（碘帕醇或碘克沙醇）用量为95～145 m L，平均（116.6±14.1）m L。有1例患者第2枚封堵器移位至髂动脉，圈套器取出并使用原封堵器重新封堵后未再发生移位；6例有轻微的、可接受的残余分流；无主动脉瓣或三尖瓣反流加重、右心室流出道狭窄、完全性左束支或完全性房室传导阻滞及死亡病例。

表1 封堵器类型Tab 1 VSDO typc ［n（％）］

术后1周内随访术后1周住院观察，1例患者发生一过性完全性右束支传导阻滞（complete right bundle branch block，CRBBB），1例患者发生一过性Ⅰ度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）。与术前相比，所有患者血红蛋白及血小板有不同程度一过性下降，差异有统计学意义，1例患者术后血小板下降超过术前的50％，但未发生严重出血事件，并在1周内恢复，无输血患者。术后无对比剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）发生，血肌酐水平差异无统计学意义（表2）；无股动脉动脉瘤或动静脉瘘病例；6例患者TTE可测及少量残余分流，与术后造影相一致，无封堵器周围血栓形成。术后1周TTE示：左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左室舒张末内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVDd）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）均有缩小或下降，差异有统计学意义（P=0.001，0.008，0.001）；左心室收缩末内径（left ventricular endsystolic diameter，LVDs）有缩小趋势，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）有升高趋势，但差异均无统计学意义（P=0.788，0.285；表3）。

表2 术前及术后血红蛋白、血小板及肌酐水平比较Tab 2 Comparison of hcmoglobin，platclct and ercatininc lcvcls of prc-and post-proecdurc（±s）

aminimum level in one week after procedure.

ParametersPre-procedurePost-procedureaPHemoglobin （g/L）136.69±16.973131.31±15.9570.01Platelet （×109/L）218.19±29.376187.56±28.7980.02Creatinine （μmol/L）70.375±8.429 1270.8125±9.799 450.794

表3 VSD患者经导管封堵前后TTE主要指标变化Tab 3 Variation of TTE paramctcrs of VSD paticnts（±s）

LAD：Left atrium diameter；LVDd：Left ventricular end-diastolic diameter；LVDs：Left ventricular end-systolic diameter；LVEF：Left ventricular ejection fraction；PASP：Pulmonary artery systolic pressure；RS：Residual shunt.avs.Pre-procedure；bvs.Pre-procedure/1-week postprocedure；cvs.Pre-procedure/1 month post-procedure.

VariablePre-procedure1 week postprocedurePa1 month postprocedurePb1 year postprocedurePcLAd（mm）38.3±5.234.4±4.40.00134.6±3.40.003/0.66935.7±3.00.007/0.153LVDd（mm）51.6±4.049.5±3.40.00849.2±3.70.002/0.62749.2±2.80.005/0.502LVDs（mm）32.1±4.331.8±3.90.78831.4±2.60.439/0.5830.9±2.70.266/0.218LVEF（％）63.9±5.865.2±6.00.28566.6±6.10.006/0.2766.50±4.10.013/0.948PASP（mm Hg）41.5±6.331.4±6.70.00134.8±8.50.006/0.03331.8±3.30.001/0.116 039Proportion of RS（％）-37.5---12.5-/0.

术后1年内随访ECG未见新发传导阻滞；微量室间隔残余分流者逐渐减少，至1年随访仅2例。LAD、LVDd、LVDs在术后1个月及1年有缩小趋势，但差异无统计学意义。PASP在术后1个月继续下降，差异有统计学意义（P=0.033）；之后至术后1年未再有进一步下降，差异无统计学意义（P= 0.116）；LVEF术后1个月及术后1年与术后1周相比，差异无统计学意义（P=0.27，0.948；表3）。

讨论

pm VSD解剖结构比较复杂，往往合并膜部瘤，其形态在左心室造影检查中呈多样性，可存在多个分流出口，且瘤体内有分隔，经导管封堵治疗具有一定的困难。先天性心脏病（如VSD、TOF）术后室水平残余分流是常见的并发症，其解剖形态与先天性VSD类似，但更为复杂（如合并主动脉瓣及三尖瓣等病变），并且由于室间隔补片、缝线等的撕脱处在高速血流的长期冲击下发生组织黏连，三尖瓣隔瓣、VSD纤维组织等形成膜部瘤，经导管封堵也具有相当的难度。VSD的经导管封堵术目前已被证实为安全、有效的治疗选择，也有相关报道表明该技术在治疗先天性心脏病术后室间隔残余分流方面具有满意的疗效［6］，但多数研究中使用单个封堵器即可达到满意的效果，而对于单个封堵器无法达到完全封堵效果的患者，将面临外科手术，甚至是二次开胸。所以，针对这部分患者，双封堵器介入治疗不失为一项合理的选择。

目前的文献报道中使用双封堵器介入治疗的病例多数为伴有膜部瘤、右心室有多处出口的VSD患者［5，7］，其他类型还有：（1）先天性多发性VSD，如相距较远的双孔型VSD或部分多孔型VSD，甚至有国外学者曾使用3枚封堵器封堵成功［8］。（2）VSD修补术后残余漏，由于残余漏口有缝隙、补片以及增生的纤维组织等，使得残余漏形态上与膜部瘤型VSD相似，如具有多处出口，有时需要使用双封堵器［9-10］。（3）急性心肌梗死后室间隔穿孔，由于穿孔部位形态不规则或者有多处穿孔，通过置入2个封堵器进一步减少残余分流，可明显改善血流动力学紊乱，使患者度过危险期［11-12］。

本组患者中有2例为先天性心脏病术后室间隔残余漏，且所有患者左心室造影均提示有膜部瘤，基本形态特点为：（1）瘤体的基本形态为囊袋样、菜花样、囊袋蜂样；（2）瘤体基底部直径较大，凸向右心室的瘤体上出口较小、大于两处且极为分散；（3）有两处出口但相距较远位于膜部瘤上下两端。这些因素决定了需要使用2枚封堵器，与以往文献报道的VSD病例形态基本相符。

是否需要使用双封堵器往往不能在左心室造影后立刻决定，大部分是第1枚封堵器植入后另行决定。当使用第1枚封堵器封堵后复查造影提示不能达到理想封堵效果时，需要考虑使用第2枚封堵器。另外，我们遇到1例VSD患者，膜部瘤不大，使用第1枚小腰大边型VSD封堵器基本可封堵VSD，但封堵器呈葫芦状或哑铃状，对右心室流出道造成梗阻，多次调整后均无法满意成形，方才考虑更换较小型号封堵器并使用双封堵器封堵。

使用双封堵器封堵膜部瘤型 VSD，其手术操作与使用单封堵器治疗相比难度增大。手术过程中需要建立2次或以上的动静脉导丝轨道，更有可能需要更换封堵器。由于操作步骤增多，手术时间必然延长，术中需要患者良好配合；并带来更多的并发症风险，如损伤三尖瓣和主动脉瓣造成瓣膜反流、过度刺激传导束引起传导阻滞、造影次数增多诱发术后CIN、周围血管穿刺部位增多增加导管相关血管并发症，如动静脉瘘、假性动脉瘤等。因此，需要术者、助手及患者良好的配合，要求术者操作规范、轻柔并具有强烈的风险预判意识。

经导管VSD封堵治疗常见的并发症有：残余分流、封堵器移位、新发心脏传导阻滞、心脏瓣膜反流加重、术后溶血、CIN等。就本研究而言：（1）封堵术后复查造影有6例（37.5％）存在轻微的、可接受的残余分流，术后1年随访仅有2例（12.5％）TTE可测及微量残余分流，患者无心功能不全、肺动脉高压、感染性心内膜炎等并发症，故认为术后的残余分流属于可接受范畴，可随访观察，无需再次手术治疗。（2）本组患者有1例在术中发生第2枚封堵器的移位，主要因手术时间较长、需要重复建立动静脉导丝轨道2次以上及操作失误所致。经术者细心及耐心重复操作，使用原封堵器再次封堵成功。（3）封堵前后血红蛋白及血小板计数有统计学差异，术后血红蛋白及血小板下降考虑与残余分流有关［13］，所幸无严重溶血、出血等情况发生。（4）由于传导系统走行大部分毗邻pm VSD下方，靠近三尖瓣隔瓣处，封堵器有可能直接或间接压迫使传导组织受损；尤其是使用2枚封堵器，可能因封堵器位置倾斜、相互挤压或术后局部炎症和水肿引起传导阻滞，或因封堵器诱发的迟发型变态反应而出现迟发的AVB。本组患者中仅有2例在术后1周内出现一过性的CRBBB及Ⅰ度AVB，随访1年未再见新发的传导阻滞，限于病例数，尚不能对此作出确切的结论。（5）pm VSD在解剖上靠邻近主动脉瓣和三尖瓣，术中导丝、导管可能缠绕腱索，术后封堵器盘片的挤压均有可能造成新发的瓣膜反流。（6）CIN最常用的定义是应用碘对比剂后48 h内血清肌酐水平升高0.5 mg/d L（44.2μmol/L）或比基础值升高25％［14］。通常认为对比剂的剂量和CIN相关，使用剂量越大，发生率越高。本组患者术中需要先后行3次甚至更多次左心室造影，所使用造影剂剂量偏大，基于患者基线肾功能水平正常，以及术后及时充分的水化治疗，未有CIN发生。

使用双封堵器封堵手术操作耗时更长，手术风险会相应增大，术后溶血、传导阻滞、CIN等并发症可能会增加；并且使用两个封堵器会增加患者经济负担，但基于VSD封堵个体化策略、患者获益最大及损害最小等角度考虑，该方法不失为一项备选，近中期随访效果满意。临床医师在使用双封堵器介入时需谨慎权衡利弊和细致操作，远期结果还需进一步观察。

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Transeathctcr elousurc for vcntrieular scptal dcfcet with ancurysm using doublc oeeludcrs

ZHANG Lei，ZHOU Da-xin△，GE Jun-bo，GUAN Li-hua，PAN Wen-zhi，ZHANG Xiao-chun （Department of Cardiology，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）

R 654.2

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.06.008

2015-08-13；编辑：王蔚）

△Corresponding author E-mail：zhoudaxin@msn.com