彩色多普勒超声对糖尿病眼部血管血流动力学的监测作用

陈兵勇 陈 婕 尹晓云 黄继才 李景珊

(佛山市顺德桂洲医院B超科，广东佛山528305)

糖尿病眼病是糖尿病疾病演变中出现的慢性微小血管并发症，也是糖尿病患者致盲的重要因素，其中糖尿病视网膜病变占所有糖尿病眼病的80%以上，该病早期可以逆转，但晚期预后差，因此早期的诊断和干预治疗尤为关键，可以显著降低致盲的风险，具有重要的社会意义［1］。尽管血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)能实时提供异常血管壁形态学的详细信息［2］，但毕竟属于有创检查，并不适宜广泛开展。临床常用眼底检查提供诊断依据，但眼底检查本身就是一种主观检查，受检测者临床经验的限制，使得有些不典型的病例早期不能被检查出来，耽误了临床的治疗时间［3］。常规超声检查是通过非损伤性的手段得到器官和组织的精细断层解剖图像，可以细致地观察疾病部位总体的病理结构和组织化学形态。二维超声和多普勒超声联合使用，可以动态观察眼部血管形态和血流动力学情况，可以为临床诊断提供客观的依据，对早期发现糖尿病视网膜病变起到积极的作用［4］。本研究通过应用多普勒超声检测眼部视网膜中央动脉(central retinal artery，CRA)、睫状后动脉(posterior ciliary artery，PCA)、眼动脉(ophthalmic artery，OA)的血流动力学的改变情况，为临床对该病的病情观察和早期预防治疗提供依据，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2013年5月1日到2014年11月30日本院收治的180例2型糖尿病眼病患者纳入研究，筛选标准是根据1999年世界卫生组织对2型糖尿病的诊断标准制定，糖尿病眼底病的诊断根据中华医学会眼科学分会制定的《糖尿病性视网膜病变临床分期标准》分型。所有预选纳入的患者均进行眼底检查，符合条件的180例纳入患者作为研究组，男90例，女90例;年龄34～75 岁，平均年龄(52.14±12.36)岁;糖尿病病程2～18 年，平均病程(8.3±3.9)年，通过眼底检查将 180例患者分为糖尿病无视网膜病变研究组(non-diabetic retinopathy，NDR)67例、糖尿病视网膜病变非增殖期组(non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR)52例、糖尿病视网膜病变增殖期组(proliferative diabetic retinopathy，PDR)61例;选取同期健康患者30例作为对照组，其中男14例，女16例;年龄34～73岁，平均年龄(54.35±12.77)岁。所有纳入的患者和健康人群均按随机号码入组检查。对照组和研究组年龄、性别之间的差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 筛选标准［5］纳入的2型糖尿病眼病患者均符合世界卫生组织制定的2型糖尿病的诊断标准，具体参数为:空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L;排除青光眼、白内障等其他眼病的患者，并对1年内眼部手术治疗、激光治疗、药物治疗的患者予以排除。

1.2.2 检查方法［6］应用日立 HIVISION Preirus及飞利浦ie Elite彩色多普勒超声诊断仪，使用高频线阵探头(探头频率10 MHZ)，在安静的环境下，检查者仰卧，从眼球后的三角区开始检查，必须显示到视神经眶内段的神经暗区为统一标准，通过检查视网膜的中央动脉取点，在视盘表面的中心区和视神经的暗区后3 mm左右的地方，在视神经暗区的颞侧距球后5 mm左右的地方可以观察到睫状后动脉，于视神经的暗区在鼻侧距球后18 mm的地方可以观察到眼动脉血流频谱。通过频谱的多普勒分析可以获取到各个血流参数:收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)和阻力指数(resistance index，RI)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 CRA血流参数比较

3组2型糖尿病眼病患者CRA处的PSV、EDV均较对照组低(P＜0.05)，RI较对照组高(P＜0.05)。同时，PSV、EDV在NDR组、NPDR组、PDR组之间呈下降趋势(P＜0.05)，RI在 NDR 组、NPDR 组、PDR 组之间呈上升趋势(P＜0.05)，见表1。

2.2 PCA血流参数比较

3组2型糖尿病眼病患者PCA处的PSV、EDV均较对照组低(P＜0.05)、RI较对照组高(P＜0.05)，同时，PSV、EDV在NDR组、NPDR组、PDR组之间呈下降趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)，RI在NDR组、NPDR组、PDR组之间呈上升趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

2.3 OA血流参数比较

3组2型糖尿病眼病患者OA的PSV、EDV均较对照组低(P＜0.05)、RI较对照组高(P＜0.05)，同时，PSV、EDV在 NDR组、NPDR组、PDR组之间呈下降趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)，RI在NDR组、NPDR组、PDR组之间呈上升趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表 3。

2.4 眼底超声CRA比较

对照组 PSV、EDV 高达 15.8 cm/s、7.46 cm/s，而RI仅为 0.53;随着患者病情的加重，PSV、EDV 在NDR 组(14.0 cm/s、5.31 cm/s)、NPDR 组(11.4 cm/s、3.35 cm/s)和 PDR 组(7.52 cm/s、1.85 cm/s)不断下降，而 RI(0.62、0.71、0.75)不断升高，见图 1。

图1 CRA彩色多普勒超声检查

表1 研究组与对照组CRA血流参数比较

表2 研究组与对照组PCA血流参数上的比较

表3 研究组与对照组OA血流参数比较

3 讨 论

糖尿病严重并发症之一的血管病变严重困扰着糖尿病患者的生活质量，该病变会导致毛细血管相关的多脏器病变，其中眼部血管病变是一种较严重的并发症，引发的糖尿病视网膜病变会导致患者的视力障碍，甚至失明，临床工作当中应该加强对患者早期的诊断和干预，提高其生活质量［7］。从糖尿病视网膜病变的疾病的形成原因上分析，其发病机制与视网膜的微循环损害有关，视网膜的血管屏障遭到破坏，视网膜缺血、缺氧，甚至会导致视网膜的小动脉的硬化。与此同时，高血糖会降低血红蛋白的携氧能力，加重视网膜的缺血缺氧功能病变［8］。视网膜病变的主要血管包括眼动脉、睫后短动脉和视网膜的中央动脉［9］。眼动脉的血液灌注有视网膜、脉络膜，由于脉络膜血供是眼部整个血供的80%以上，所以我们观察的血流参数主要是脉络膜的血流灌注及血管的阻力情况，PCA是脉络膜供应血液的关键，其通过脉络膜营养视网膜［10］。PCA的血流参数可以反映视网膜微循环的情况。视网膜中央动脉是供应养分的唯一途径，其血流动力学也可以展现视网膜微循环的情况［11］。糖尿病视网膜病变患者视网膜微小动脉的破坏受堵，导致收缩期上升［12］。严重者会出现小分支的硬化狭窄闭塞，以及远端血管阻塞、闭塞，无灌注，从而导致远端阻力增高，这使得眼球动脉舒张期的波峰降低或是消失［13］。

糖尿病视网膜病变是糖尿病的高发并发症，早期有逆转的可能，晚期很难逆转，所以在临床中我们要加强早期的诊断和干预防治。临床中使用彩色超声多普勒技术对CRA、PCA、OA进行检测，能够在早期的时候提供诊断依据［14］。CRA是维持视觉的重要组织，其血流动力学的变化会破坏视网膜的微循环，本研究应用彩色多普勒血流成像技术检测2型糖尿病患者眼部血流动力学，通过眼底检查将纳入的糖尿病视网膜疾病的患者分为糖尿病无视网膜病变研究组、糖尿病视网膜病变非增殖期组、糖尿病视网膜病变增殖期组，同时观察同一时期纳入的正常对照组的眼部血流动力学情况，主要观察指标为视网膜中央动脉、睫状后动脉、眼动脉收缩期峰值流速、舒张末期血流速度、阻力指数。对各项指标进行统计学分析，结果表明糖尿病患者NDR组、NPDR组和PDR组与正常者在CRA血流参数上均存在显著差异，PDR组的PSV、EVD最低，RI最高，而NDR组CRA尚未出现病变，但是远端毛细血管微循环已经出现障碍，造成低灌注高阻力，使EVD下降、RI升高，也进一步说明，随着病程的进展，微循环障碍越来越严重。本研究中NDR组、NPDR组和PDR组与正常者在PCA血流参数上均存在显著差异，PDR组的PSV、EVD最低，RI最高，说明在病变之前，视网膜已经出现供血不足。OA外周血管的变化会对视网膜和脉络膜产生影响，本研究中NDR组、NPDR组和PDR组与正常者在OA血流参数上均存在显著差异，随着疾病的发展，RI值升高，这与外周血管阻力升高和血压下降、血管收缩有关。研究结果说明，糖尿病视网膜病变的加重会加重血流阻力，而且在疾病的早期已经存在血流变化情况。通过彩色多普勒超声对血流动力学参数进行检测，可以有效评价糖尿病视网膜病变程度，及早发现糖尿病血流动力学的疾病发展规律，对预防糖尿病眼部并发症，提高患者的生活质量有着重要的意义。

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