残余肾功能对维持性血液透析患者的影响

黄 莹 肖 龙 梁剑波

(广州医科大学附属第二医院肾内科，广东广州510260)

随着维持性血液透析患者透析时间的延长，残余肾功能(residual renal function，RRF)的作用已逐渐被人们所忽视。但近年来，越来越多的资料显示，RRF不仅对腹膜透析患者，也对血液透析患者具有重要的意义，RRF不仅可以改善血透患者的营养状态和生活质量，降低治疗费用，对控制钙磷代谢紊乱、防止血管钙化均有重要作用。本研究通过观察本院行维持性血液透析治疗3个月以上的患者的血红蛋白、血钙、血磷、血甲状旁腺激素(iPTH)、血白蛋白水平，并探讨RRF对血液透析患者的影响。

1 资料与方法

1.1 观察对象

选取2013年1月至2014年9月在广州医科大学附属第二医院血液净化中心接受维持性血液透析治疗3个月以上的患者66例作为研究对象，男36例;女 30 例;平均年龄(60.21±14.70)岁。原发病为慢性肾小球肾炎26例、糖尿病肾病24例、高血压肾病14例，多囊肾2例。排除患有恶性肿瘤、急性肾功能衰竭、移植肾失功、血液透析兼行腹膜透析、重症肝炎患者。

1.2 研究方法

所有病例为已行血液透析治疗3个月以上患者，使用TORAY透析机和聚砜膜透析器(一次性使用、膜面积1.5 cm2)，血液通路为动静脉内瘘或深静脉导管，血流量200～250 mL/min，透析液流量 500 mL/min，透析液钙浓度为 1.5 mmol/L，肝素或低分子肝素抗凝。观察期间，按病情个体化使用相关药物，包括促红细胞生成素、骨化三醇、碳酸钙、碳酸镧等。

进行血红蛋白、血钙、血磷、血甲状旁腺激素(iPTH)、血白蛋白的检测，计算残余肾小球滤过率(GFR)、单室尿素清除率(spKt/V)。

根据透析间期患者尿量将患者分为两组，尿量＞100 mL/24 h的患者纳入RRF组(35例)，尿量＜100 ml/24 h的为无RRF组(31例)。血钙和血磷使用全自动分析仪检测，iPTH采用放免法测定。

GFR估计计算公式(MDRD简化公式):GFR=186×Scr－1.154×年龄－0.203×0.742(女性)

spKt/V计算公式:spKt/V=-ln(透后血尿素/透前血尿素-0.008×治疗时间)+(4-3.5×透后血尿素/透前血尿素)×(透后体重-透前体重)/透后体重

1.3 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件进行分析，将所有病例血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、iPTH分别和GFR及spKt/V进行Pearson相关性分析。有RRF及无RRF组的数据比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、iPTH分别和GFR

血红蛋白、血白蛋白与 GFR呈正相关(P＜0.05)，血磷、iPTH与 GFR水平呈负相关(P＜0.05)，其中血磷spKt/V与GFR呈显著负相关(P＜0.01);而血钙 spKt/V 与 GFR 无相关性(P＞0.05)，见表1。

表1 66例维持性血透患者血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷、iPTH与GFR相关性分析

2.2 两组患者血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷及iPTH水平比较

如表2所示，与无RRF组比较，RRF组所示的血磷、iPTH水平较低，两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，两组血钙和血白蛋白、血红蛋白差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 RRF组与无RRF组在血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷、iPTH差异

2.3 血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、iPTH与spKt/V的相关性分析

血红蛋白、血白蛋白、血钙、血磷、iPTH等指标与spKt/V均不相关(P＞0.05)，见表3。

表3 66例维持性血透患者血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷、iPTH与spKt/V相关性分析

3 讨论

RRF是指肾组织毁损后健存肾单位的滤过和内分泌功能。在终末期肾病的肾脏替代治疗中，RRF在腹膜透析的关注度远远高于血液透析，但近年已有多项研究显示，RRF的完全丧失是导致透析患者高死亡率的重要原因［1］;即使极低水平的RRF也会降低血液透析患者的病死率，改善患者的预后［2］，使我们重新认识到RRF对血液透析患者的重要性。

残余肾组织能合成一定数量的红细胞生成素，改善患者的贫血状况，我们的观察结果显示，血液透析患者的HGB与GFR水平呈统计学相关，GFR越高，HGB的值越高，提示残余肾功能越高的患者越能够提高EPO的治疗效果，降低其用量;Vilar等［3］发现，透析患者残肾尿素清除率每升高1 mL/min，促红素用量及促红素抵抗指数相应减少。

维持性血液透析患者常表现为低钙高磷血症及高PTH血症。低钙血症通过服用钙剂和活性维生素D3常可得到纠正，但高磷血症和高PTH仍然是治疗的难点。有报道显示，严重钙磷代谢紊乱导致血管钙化、心脏肥厚［4］，是导致血透患者的高死亡率和高心血管事件的发生率的重要因素，国内也有资料显示，血磷每升高0.32 mmol/L，血透患者的死亡相对危险度增高50%［5］。我们的结果显示血磷和iPTH水平与血液透析治疗的充分性无关，而与GFR的水平有统计学相关，血磷和血PTH水平随着GFR的升高而降低，提示尽管终末期肾病患者的GFR低(＜15 mL/min)，但残存的肾功能仍保存清除中大分子和血磷中的作用。

Almond等［6］对血液透析患者尿量与血尿素氮清除率、肌酐清除率进行研究后认为，透析间期24小时尿量可作为评价血液透析患者RRF的有效指标，此方法简单易行，患者依从性好，因此我们采用尿量作为RRF分组的指标。尿量＜100 mL/24 h作为无RRF组，尿量＞100 mL/24 h为RRF组，我们的结果显示，在血红蛋白、白蛋白、血钙水平上，两组无明显差异，但在血磷和iPTH指标上，有RRF的血透患者其血磷和iPTH水平较无RRF的患者明显降低，有统计学差异，提示经使用相关药物治疗后，无RRF组患者体内缺乏的物质逐渐得以补充并最终达到与有RRF组相同的水平;而血iPTH和血磷因残余肾功能的完全丧失无法被清除，因此在无RRF组表现出高的水平，进一步说明残余肾功能对中大分子和磷的清除有着血液透析治疗无法替代的作用。

综上所述，残余肾功能在纠正维持性血液透析患者贫血、降低血磷［7］及iPTH水平有重要作用，如何保护RRF，避免RRF的快速下降是透析治疗需要关注的重要方面。在血液透析治疗中，RRF的下降与血流动力学的急剧变化密切相关，脱水量大、收缩压高都是RRF下降的危险因素，多数学者认为，腹膜透析较血液透析能更好地保护患者残余肾功能，但国外近年来有研究显示，使用高通量、生物相容性透析膜、碳酸氢盐透析液和超纯透析液的血透患者，RRF的下降速度与CAPD患者相当［8］;也有研究发现，在尿量较多的患者，每周2次的透析治疗比每周3次的透析治疗能更好地保护RRF［9］。如何更有效地保护残余肾功能，将是我们进一步研究的方向。

［1］Vander Wal WM，Noordaij M，Dedder FW，et al.Full lose of residual renal function causes higer mortality in dialysis patients:findings from a marginal structural model［J］.Neptrol Dial Transplant，2011，26(9):2978-2983.

［2］ Zachary ZB，Stephan T，Peter K，et al.The impact of residual renal function on hospitalization and mortality in incident hemodialysis patients ［J］.Blood Purif，2011，31(4):243-251.

［3］Vilan E，Wellsted D，Chandna SM，et al.Residual renal function improves outcomes in ineremetal haemodialysis despite reduced dialysis dose［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24(8):2502-2510.

［4］ Pontoreero G，Cozzolino M，Locatellin F，et al.CKD patients:the dilemma of serum PTH levels［J］.Neptron Clin Pract，2010，116(4):c263-c268.

［5］李月红，王 梅.北京市2007年慢性维持性血液透析患者钙磷代谢分析［J］.中国血液净化，2010，9(2):112-115.

［6］Almond A，Siddiqui S，Robertson S，et al.Comparison of combined urea and creatinine clearance and prediction equations as measures of residual renal function when GFR is low ［J］.QJM，2008，101(8):619-624.

［7］Penne EL，ven der Weerd NC，Grootenan MP，et al.Role of residual renal function in phosphate control and anemia management in chronic hemodialysis patients ［J］.Clin J Am Soc Nepprol，2011，6(2):281-289.

［8］Ng TG，Johnson Dw，Hawley CM.Is it time to revisit residual renal function in haemodialysis［J］.Nephrology(Carlton)，2007，12(3):209-217.

［9］Lin YF，Huang JW，Wu MS，et al.Comparison of residual renal function in patients undergoing twice-weekly versus three-times-weekly haemodialysis［J］.Nephrology(Carlton)，2009，14(1):59-64.