儿童轮状病毒肠炎的流行病学分析

陈 英

(广州市妇女儿童医疗中心普通内科门诊，广东广州510120)

轮状病毒肠炎(rotavirus diarrhea，RVD)是最常见的儿童肠胃炎，主要见于5岁以下的儿童，研究RVD的相关危险因素备受关注。在发展中国家和发达国家，RVD特异性的危险因素本质上是类似的:通过人或物潜在性地接触轮状病毒，社会经济状况低下，无母乳喂养，免疫力低下(表现为营养不良或有其他显著的感染性疾病等等)［1－2］。纯母乳喂养降低了患病的风险［3］，RVD另一个保护因素是免疫接种。许多临床观察已证实了轮状病毒疫苗接种的显著功效，其功效在不同地区波动于70%～100%［4－5］。本研究旨在探讨中国儿童轮状病毒肠炎的危险因素和保护因素，以期为评估中国儿童的这种常见疾病提供流行病学证据，并支持相应有效的公共卫生政策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 根据《儿科学》(第7版)，轮状病毒肠炎作为第一诊断(实验室诊断大便标本轮状病毒抗原阳性确诊)，病程＜2周。

1.1.2 排除标准 信息不全的病例。

1.2 方法

1.2.1 资料来源 为2007年1月至2008年12月以急性原发性RVD收入广州市妇女儿童医疗中心的患儿的住院病历。其住院病历的资料获得得到广州市妇女儿童医疗中心的授权同意。本研究属于回顾性的病例系列研究。

1.2.2 分组 本研究的纳入对象全部是RVD患儿。为探讨重症RVD或RVD并发症的危险因素或保护因素，作者将部分RVD患儿设为内对照组。对照组患儿病情较轻或没有并发症，病例组患儿为重症RVD或有RVD并发症。

1.2.3 检测方法 大便轮状病毒抗原快速检测的方法是酶联免疫吸附测定法。采用轮状病毒、肠道腺病毒双检层析试剂，试剂的厂家是德国拜发公司(R－Biopharm)。

1.2.4 调查内容 患儿性别、年龄、发病季节、居所、出生体重、母乳喂养情况、父母职业、母亲年龄、家庭子女数、既往疾病。主诉、现病史、体检、诊断、治疗效果、转归及住院时间，实验室检查指标:WBC、PLT、血气和电解质、胸片、心电图、心肌酶、转氨酶、血尿素氮和肌酐，尿蛋白和红细胞、脑电图。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计数资料(重症RVD、RVD并发症)以百分率(%)表示，计量资料(RVD住院时间)以均数±标准差(x¯±s)表示。采用Logistic回归分析检测重症RVD、RVD并发症和相关因素的联系强度，采用线性回归分析检测RVD住院时间和相关因素的联系强度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口统计学和临床特征

2007年患者数为297例，2008年为154例。男性患儿数(313例)是女性(138例)的2.3倍。年龄为7个月到2岁之间的患儿最多，约占所有患者的73%，2岁以下患儿的比例占98%。约74%的RVD病例发生在寒冷季节(10月份到3月份)。大多数(82%)的患儿居住在市区和郊区。约1/3(36%)的患儿父母职业是工人或农民或服务业人员。92%患儿出生体重≥2 500 g，83%患儿母亲年龄≥25岁，68%的患儿是家里唯一的子女，88%的患儿在过去半年里没有明显的既往疾病史(呼吸道或消化道感染性疾病)。母乳喂养≥4个月的患儿占56%，无母乳喂养的占21%。约51%的患儿有明显的失水和电解质紊乱，72%的患儿有并发症。2007年RVD平均住院时间(6±4)d，2008年为(6±3)d。治愈病例占所有病例的95%，好转占5%，无死亡病例。

2.2 RVD结果和相关因素的关系

重症RVD和性别、季节、明显的既往疾病史有显著性关联，患儿母乳喂养时间越短，重症RVD比例越高(P=0.07)。而RVD并发症只和母乳喂养显著性相关，同样，患儿母乳喂养时间越短，RVD并发症比例越高(P=0.007)。有较多的因素和RVD住院时间显著相关，包括年龄，发病季节，父母的职业以及明显的既往疾病史。

2.3 RVD结果和相关因素的联系强度

如表1所示，重症RVD显著性的相关因素按降序排列为:有明显的既往疾病史(OR=2.00)，无母乳喂养(OR=1.80)或母乳喂养＜4个月(OR=1.52)，发病在寒冷季节(OR=1.71)和男性(OR=1.72)。RVD并发症的显著性相关因素为:年龄7～12个月(OR=8.85)，年龄13～24个月(OR=7.55)，年龄0～6个月(OR=5.46)，无母乳喂养(OR=2.78)或母乳喂养＜4个月(OR=2.21)和发病在寒冷季节(OR=1.67)。而RVD住院时间显著性相关因素为父母职业为公务员(β=2.55)，年龄 0～6个月(β=2.58)，年龄 7～12 个月(β=2.45)，有明显的既往疾病史(β=1.35)。

表1 轮状病毒肠炎的结果和相关因素的联系强度

3 讨论

本研究的研究对象特征在2007年和2008年相似，但2008年患儿数比2007年少，推测可能与2005年中国引进轮状病毒疫苗接种有关，然而还需要更多的研究来证实。男性患儿明显多于女性，这和国外的研究结果一致［1，6］，但还需要更多的样本来验证。年龄高峰为＜2岁，发病季节高峰为寒冷季节，这些和轮状病毒肠炎的临床特点一致［7］。但＜6个月的患儿并不少见，约占25%，这和轮状病毒肠炎临床特点并不一致。因此我们建议对这一组的儿童加强保护措施，例如鼓励母乳喂养，实行轮状病毒疫苗接种，减少与轮状病毒潜在接触的机会，例如消毒婴儿器具，避免接触高危儿童。本研究中出生体重＜2 500 g和母亲年龄＜25岁组患儿人数太少，因此这两个因素的影响小。近90%的患儿没有明显的既往疾病史，说明轮状病毒肠炎是种常见的疾病。至于母乳喂养因素，无母乳喂养、母乳喂养≤1个月和母乳喂养2～3个月组的人数少，所以合并这几个组会得到更准确的结果。而且，WHO对纯母乳喂养的要求是至少母乳喂养4个月［8］。因此，在研究母乳喂养与重症RVD，RVD并发症和RVD住院时间的联系时，作者都分别采用了母乳喂养的详细分组和合并分组来进行探讨。最后结果确实显示母乳喂养＜4个月和重症RVD，RVD并发症相关，而且其可信区间比非合并组窄，结果更精确。本文显示轮状病毒肠炎中重症肠炎常见，而肠炎并发症更常见，这和中国的一些研究结果一致［9，10］。RVD并发症可以比RVD本身更严重，有时甚至是致命的。肠炎并发症增加了包括治疗费用，住院时间和随诊在内的疾病负担。所以防止肠炎并发症对减轻轮状病毒肠炎的疾病负担也很重要。轮状病毒肠炎住院时间约一周也和轮状病毒肠炎临床特点一致，但是其标准差大，提示住院时间是一个易受到不同因素影响而变化很大的变量。

明显的既往疾病史和重症肠炎之间显著性关联表明既往健康状况低下和免疫力低下可导致重症肠炎，这在另一些文章里也有表述［1，3，11］。在重症肠炎的显著性因素里，有明显的既往疾病史和无母乳喂养是可控的危险因素。所以，我们应倡导母乳喂养，提高儿童免疫力、防止营养不良以预防和减少重症肠炎。无母乳喂养还与肠炎并发症正相关，进一步支持了母乳喂养可以预防轮状病毒肠炎的观点。有明显既往疾病史的患儿不仅重症肠炎比例高而且更易于遵医嘱住院治疗，所以也是住院时间的显著危险因素。男性是重症肠炎不可控的危险因素，但是可作为RVD易感的指标。在肠炎并发症的显著性因素里，＜2岁的各个组的OR值都显著性增高，提示2岁以下的患儿更易有肠炎并发症，这和另一篇文章研究结果一致［12］。而且2岁以下患儿的重症肠炎比例也更高，住院时间也更长。因此2岁以下是RVD结果的高危因素。季节因素可提醒医院在寒冷季节对更多的重症肠炎做准备。对于重症肠炎和肠炎并发症，郊区患儿的OR值大于农村，可能是因为随着广州快速的经济发展，一些原来的农村地区合并到城市成为市郊，所以重症肠炎和肠炎并发症的病例在郊区多于农村。父母职业为工人或农民或服务业人员的因素和重症肠炎轻度正相关(OR=1.54)，这是可以解释的。因为本文发现社会经济状况低下的患儿(亦即其父母无业或职业为工人或农民或服务业人员或居所在郊区地区)患重症肠炎比例更高，其他一些研究也发表了类似的结果［2，11］。其原因可能在于这一组的人群缺少对患儿的关注，缺乏RVD知识，卫生条件差以及医疗保健落后［7］。然而这一组纯母乳喂养率高(60.0%)，可能会弥补一些上述缺陷;而父母职业为公务员的因素和重症肠炎相关度最高(OR=2.02)，也是住院时间的显著性因素，这似乎难以解释。而作者认为，父母职业为公务员组的纯母乳喂养率最低(44.0%)，可能因此导致其重症肠炎OR值最高，因而住院时间最长。当然也可能是因为偶然性引起，因为本组病例数少。家庭子女数＞1个的因素也和重症肠炎以及肠炎并发症相关，说明和轮状病毒潜在的接触机会增多(例如人传人)可增加患病的几率。另一项研究也发表了类似的结果［13］。因为本研究中营养不良患儿人数太少(约占全体对象的2%)，所以营养不良并入到有明显既往疾病史的因素，本文未对营养不良和轮状病毒肠炎的关系进行探讨。

本研究结果能够支持母乳喂养是预防重症轮状病毒肠炎的保护因素，母乳喂养对肠炎并发症的OR值更大，更有显著性，表明母乳喂养对肠炎并发症的保护作用大于重症肠炎。而母乳喂养和RVD住院时间之间没有显著性的联系。但是相关因素和肠炎并发症以及住院时间之间的联系不如和重症肠炎那样重要。因为肠炎并发症更容易受到疾病其他因素例如发热、细菌感染、免疫力低下等等的影响，但在本研究中未做检验。住院时间更是多变，很大程度上受家长意愿的影响。不少患儿因住院费用高、家长没有时间照看患儿、家长对住院环境不满意等原因使其住院时间比预期提前。约12%的家长签署了自动出院同意书。住院时间还受肠炎并发症治疗的影响，而这和轮状病毒肠炎本身没有直接的关系。

综上所述，母乳喂养尤其是纯母乳喂养是重症RVD和RVD并发症重要的保护因素。而且，我们还应该对RVD高峰期秋冬季节的高危儿童(0～24个月)采取保护措施，提高儿童免疫力，以防止重症RVD和RVD并发症，缩短RVD住院时间。

本研究的不足之处和局限性包括:①没有采取调查问卷的形式，相关因素的分组不够详尽;②不能提供免疫接种的情况，不得不忽略免疫接种这一重要的相关因素;③样本量不够大导致结果不够精确;④没有对资料进行核查，可能导致错分;⑤没有把无RVD的儿童作为对照组，不能对一些RVD本身的相关因素进行研究。

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