2014 年1—6 月首都医科大学附属北京潞河医院门诊处方点评与不合理用药分析

王晨霞 ，庞晶瑶，李亚利，张晓兰，陈世财(首都医科大学附属北京潞河医院药剂科，北京 101149)

随着我国医药卫生事业的不断发展与健全，如何安全、有效地用药和降低医疗差错，已成为医务工作者和广大民众共同关注的问题。医院门诊处方的用药情况是患者用药治疗的真实记录，通过点评处方可发现临床用药中存在的一些问题，从而施行有效的干预措施，改进和提高处方质量，促进合理用药。而合理用药关乎民众的切身利益，是所有医务工作者的责任。医师应当根据患者的病情需要，按药品说明书及相关诊疗规范开具处方，药师应当对医师开具的处方进行严格审核，从而更好地保障用药安全。处方点评工作虽然是对医师处方的回顾性分析，但通过分析处方中存在的不合理用药问题并及时反馈给医师，能显著减少类似错误的发生，这在一定程度上能够保障用药安全，降低医疗费用，提高医疗服务水平。本调查拟通过对首都医科大学附属北京潞河医院( 以下简称“我院”)2014 年1—6 月门诊处方进行不合理用药分析并加以点评，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

处方资料来源于我院2014 年1—6 月的所有门诊处方，共263 663 张，处方信息覆盖门诊各个科室。

1.2 方法

以药品说明书、《处方管理办法》《中国药典·临床用药须知》(2010 年版) 、《抗菌药物临床应用指导原则》和《新编药物学》(17 版) 等资料为评价标准，对我院2014 年1—6 月的门诊处方用药情况进行回顾性点评分析。

2 结果

2.1 处方点评情况

处方点评情况见表1。

表1 处方点评情况Tab 1 Prescription review

2.2 不合理处方分类情况

我院2014 年1—6 月263 663 张门诊处方中，发现有不合理处方1 255 张，占0.48%，处方合格率达99.52%。不合理处方分类情况见表2。

表2 不合理处方分类情况Tab 2 Classification of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 处方点评情况分析

从表1 可见，2014 年1—6 月，我院平均用药品种数、国家基本药物使用率及平均处方金额基本保持不变; 抗菌药物使用率和注射剂的使用率有所下降。

3.1.1 平均用药品种数：各个月份的平均用药品种数均低于1.8 种，符合世界卫生组织( WHO) 制订的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准( 每张处方平均用药品种数为1.6 ～2.8 种)［1］。但笔者在抽查中发现，有部分处方的药品种数超过了5 种，不符合《处方管理办法》中规定的每张处方应当低于5 种药品的要求，而这可能与患者自主要求开药有关。3.1.2 抗菌药物使用率：全国抗菌药物临床应用专项政治活动方案( 卫办医政发〔2011〕56 号) 规定，门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%［2］。本次调查结果表明，我院的抗菌药物使用率各月分别为18.40%、13.10%、11.00%、10.90%、11.00%、11.00%，均未超出规定的要求。尽管如此，我院仍需重视抗菌药物联用与药物剂量的合理选择，减少由医务人员导致的医疗差错，延缓或减少耐药性的产生，做到一切以患者为中心，提供优质、高效的临床服务。

3.1.3 注射剂使用率： 我院注射剂的使用率各月分别为11.70%、8.40%、6.80%、6.70%、6.10%、6.10%，均符合WHO 对门诊注射剂使用率限制为13.4% ～24.1%的规定［1］，这与我院加强对注射剂的使用管理密切相关。

3.1.4 其他：药品通用名的使用率达100.00%，这与我院门诊系统全面启用电子处方有关;国家基本药物的使用率各月分别为21.60%、22.30%、21.10%、21.00%、20.30%、20.60%，平均处方金额分别为163.05、171.17、170.66、171.53、171.27、171.28 元，显示我院对国家基本药物的使用率偏低，平均处方金额偏高。今后应积极贯彻落实国家相关政策，加强对基本药物的使用。

3.2 不合理用药分析

由表2 可见，我院此次审查的不合理处方主要有用法、用量不适宜，无适应证给药，重复给药，溶剂不当等。其中，以前三者出现的频率较高，占不合理处方的比例为83.90%。主要不合理用药情况如下：

3.2.1 用法、用量不适宜：用法、用量不适宜占不合理处方的44.14%，在本次不合理处方点评中所占比例最高。( 1) 用量不适宜。如美扑伪麻片为用于治疗感冒的复合药物，每片含有对乙酰氨基酚500 mg，1 日最大剂量为2 g，医师处方经常开“美扑伪麻片，3 次/日，2 片/次”，超剂量服用容易引发肝损害，增加不良反应的发生率。阿奇霉素肠溶胶囊血中清除半衰期为(58.63 ±16.57) h，达峰时间为(3.1 ±1.1) h，因此规定1 日1 次给药，首剂量加倍，医师处方经常开具“阿奇霉素胶囊1 日3 次给药”。羟苯磺酸钙分散片能调节微血管壁的生理功能，降低血浆黏稠度和血小板的高聚集性，从而防止血栓形成。常规成人剂量为1 次1 ～2 g，1 日2 次，最高1 日2 g。医师开具处方“下肢血栓，1 次2 g，1 日3 次”，延长了药物在体内的代谢时间，增加了机体负担。贝那普利氢氯噻嗪片治疗高血压的推荐剂量为10/12.5 mg，1 日1 次，处方开具“20/25 mg，1 日1 次”，为超剂量使用。( 2) 用法不合适。硝酸甘油气雾剂为血管扩张药，主要用于治疗或预防心绞痛发作，处方误开为“口服”，而为了能达到迅速缓解心绞痛的作用，在舌下喷雾使用起效较快。β-内酰胺类药属于时间依赖性抗菌药物，应1 日给药2 ～3 次，而临床为了节省时间或减少输液次数，将1 日的药量一次性给予，这样将增加药物的毒副作用，建议此类药应分次给药。门诊处方是患者服药的重要依据，医师应认真对待，谨防疏忽大意而影响患者的安全。

3.2.2 无适应证给药： 无适应证给药占不合理用药处方的32.03%，仅次于用法、用量不适宜处方所占的比例。如，临床诊断为“冠心病供血不足”，医师却开具了二硫化硒洗剂;临床诊断为“支气管炎”，医师却开具了双歧杆菌三联活菌胶囊;临床诊断为“右肩外伤、软组织损伤”，医师却开具了甲钴胺片，甲钴胺适用于治疗周围神经病变，此用法超出了治疗范围;临床诊断为“酒精过量”，医师却开具了扩张血管、改善微循环的舒血宁注射液;临床诊断为“眩晕”，医师却开具了前列地尔;临床诊断为“背痛、心功能不全、肾功能不全”或“胸痛”，医师却开具了清热解毒、止咳止痢的喜炎平注射液;临床诊断为“口周皮炎”，医师却开具了康复新液;临床诊断为“结膜出血、眼眶骨折、眼睑血肿、软组织损伤”，医师却开具了本是治疗巨幼细胞贫血、营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎等疾病的注射用腺苷钴胺。上述情况皆属于无适应证给药，而出现这些情况的主要原因，可能是医师擅自扩大了药物的适应证范围。药师在调配药物时，应对处方用药进行严格审查，对无适应证用药的处方应与医师交流后，再进行调配或拒绝调配。

3.2.3 重复给药： 重复给药在此次审核的不合理处方中占7.73%。如，处方开具“骨化三醇、碳酸钙D3合用”，由于骨化三醇是维生素D3的重要代谢产物之一，在用骨化三醇治疗期间禁止使用药理学剂量的维生素D 及其衍生物制剂，以避免可能发生的附加作用及高钙血症［3］; 复合辅酶的成分有辅酶A、辅酶I、还原型谷胱甘肽，处方将还原型谷胱甘肽与复合辅酶合用，药物的治疗作用有相同之处，属重复用药。

3.2.4 溶剂选择不当： 溶剂选择不当所占比例为2.47%。(1) 溶剂种类不当。如，“马来酸桂派齐特320 mg+0.9%氯化钠250 ml”，马来酸桂派齐特说明书中明确要求，桂派齐特320 mg要稀释于500 ml 的10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中;“水溶性维生素1 支+5%葡萄糖氯化钠500 ml”，水溶性维生素加入含电解质的溶液有些成分可被氧化而分解变色，所以建议选择5%葡萄糖或10%葡萄糖注射液等无电解质的溶液溶解。(2) 溶剂量过少。如，银杏达莫注射液1 次25 ml 加入5%葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注，应加入到5%葡萄糖注射液500 ml 中，因为银杏达莫中的双密达莫抑制血小板的聚集，高浓度(50 μg/ml) 可抑制血小板的释放［4］。“长春西汀20 mg+5%葡萄糖注射液250 ml”，给药浓度过高。药品说明书规定，长春西汀含量不得超0.06 g/L，否则有导致溶血的可能。(3) 溶剂量过大。如，处方开具“40 mg 注射用奥美拉唑钠+0.9%氯化钠注射液250 ml”。因在250 ml 液体中会影响奥美拉唑的稳定性，建议用100 ml 的0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液溶解，但与5%葡萄糖注射液配伍要注意温度以低于25 ℃为宜，放置时间不宜超过2 h［5］。药物溶剂选择不当，可能会影响药物的疗效，从而延误病情，医师应当严格按照说明书的要求选择合适的溶剂，以保障患者用药安全。

3.2.5 遴选药品不合理：遴选药品不合理在处方不合理用药中所占比例较少，大部分体现在抗菌药物的使用方面。如处方诊断为“咽炎，静脉注射头孢西丁，3 d”，咽炎的治疗应首选青霉素或第1 代头孢菌素口服用药;将盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片用于“狗咬伤( 二级) 无伤口暴露”或“呕吐”患者使用;将阿奇霉素分散片用于结膜炎、角膜炎的治疗;将用于真菌感染的伊曲康唑治疗湿疹等都属于遴选药物不合理。医师在开具处方时，应慎重选择最佳的治疗药物，以减少医疗资源的浪费。

3.2.6 超说明书用药： 处方将洛芬待因片用于12 岁以下儿童，而说明书明确规定12 岁以下儿童不宜服用。同样，将盐酸伐昔洛韦分散片用于3 岁以下儿童，说明书明确表示3 岁以下儿童用药安全性和有效性尚不明确，当慎重给药。

3.2.7 配伍不当： 药物合理配伍是确保用药安全、有效的重要因素，也是临床用药需要迫切解决的问题［6］。药物配伍不当是临床经常发现的用药错误之一。如“呋塞米注射液+葡萄糖注射液”，前者为加碱性钠盐，碱性较高，葡萄糖为酸性，两药混合发生酸碱中和反应，致药效下降; “甘油磷酸钠注射液+葡萄糖酸钙注射液”，葡萄糖酸钙易与磷酸盐反应，发生沉淀，影响药效发挥; “注射用头孢曲松钠+复方氯化钠注射液”，由于头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，发生严重不良反应［7］，属化学配伍禁忌。

3.2.8 应做皮肤试验的药物未标明试敏结果：未严格执行药物皮肤试验规定，如阿莫西林胶囊属于青霉素类口服药，偶尔可引起过敏性休克，用药前必须做青霉素皮肤过敏试验［8］。

3.2.9 中药注射剂联用：中药注射剂联用时，应谨慎考虑中药注射剂间或与其他药物间的间隔以及药物相互作用等问题。在用药时还应注意药理作用相同的药物没有必要联用，以避免发生不必要的不良反应［9］。如，血栓通注射液和舒血宁注射液联用，两药联用扩张血管、改善微循环作用加强，有引起出血的风险。与西药注射剂相比，中药注射剂成分复杂，大分子物质相对较多，不良反应尚不明确，引起输液反应的可能性较大;输注两种中药注射剂要有一定的时间间隔，用空白溶剂冲洗输液管或更换输液管，否则可能会发生化学反应，出现浑浊或絮状沉淀，影响药效的发挥，延误病情治疗，甚至会导致医疗纠纷。

3.2.10 用药疗程不适宜：如，盐酸曲马多缓释片为第二类精神药品，只能开具7 d，而处方却开具了14 d，扩大了用药疗程;复方樟柳碱注射液，正确疗程为7 d，而处方却开具了14 d;注射用腺苷钴胺，正确的用药疗程急诊为3 d，门诊为7 d，而处方却开具为急诊7 d，门诊14 d。

临床不合理用药为医疗工作带来了很多安全隐患，相关部门应制订相应的规章制度，加强监督，规范合理用药行为［10-12］。我院自开展系统的处方点评制度以来，处方质量得到显著提高，但仍存在一些问题。如用法、用量不合理，多为医师在开具处方的过程中不够认真，未严格按照说明书的要求执行所造成。还有部分医师对一些药物的药理知识掌握不够，导致溶剂不当或是配伍不当的情况产生。为促进我院临床合理用药，医师应当加强药学专业知识的学习和掌握，融会贯通并合理应用于临床。药师也应加强对新知识、新理论、新技术、新方法的学习，以便在药物调配时能严把质量关，对处方进行再次审核，为患者的用药安全负责。药师还应针对各科室临床医师不合理用药情况进行分析，并把相关药品说明书发给临床医师进行学习，发现不合理用药医嘱及时与医师沟通并提出合理建议，减少临床不合理用药的发生。

针对以上情况，我院在处方管理方面采取了积极的应对措施，如加强处方点评制度; 建立处方点评奖惩制度; 引入合理用药软件系统，辅助医师开具合格处方;组织专业讲座对医师和药师进行有针对性的培训等。相信通过这些改进措施，以及医院各医务部门的共同努力，我院处方管理和合理用药情况将会有更大的改善。

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