2011—2013年我院麻醉药品与第一类精神药品应用情况分析

2015-01-08李秦川叶永琴程乾荣陈玉琴胡巧织成都市第二人民医院临床药学科四川成都610017

中国医院用药评价与分析 2015年6期

李秦川，叶永琴，程乾荣，陈玉琴，胡巧织(成都市第二人民医院临床药学科，四川成都 610017)

为进一步提高我国癌痛规范化治疗水平，保障医疗安全，提高医疗质量，改善患者生活质量，延长患者生命周期，2011年卫生部启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动［1］，定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理使用麻醉药品和精神药品提供指导。成都市第二人民医院(以下简称“我院”)积极参与了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，旨在提高癌痛患者合理用药水平。本文主要对2011—2013 年我院使用麻醉药品与第一类精神药品的用药信息进行统计分析，明确癌痛患者镇痛药物的使用情况，为临床合理使用麻醉药品与精神药品提供依据及指导。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院系统收集2011—2013 年我院麻醉药品与第一类精神药品用药信息，包括药品名称、规格、剂型、使用数量、销售金额等。

1.2 方法

以2011 年的数据为基数，分析麻醉药品及第一类精神药品的销售金额及用量变化。采用Excel 软件进行统计，对不同品规的药物分别计算销售金额及销售金额构成比，为便于不同药品之间和同一药品不同规格之间的用量比较，笔者引入限定日剂量的概念，采用世界卫生组织(world health organization，WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)分析法，计算各药物的用药频度(defined daily dose system，DDDs)、日均费用(daily drug cost，DDC)、药物利用指数(drug utilization index，DUI)、排序比(order ratio，B/A)并进行分析。DDDs=某药的总用量(mg)/该药的DDD 值。DDDs 可用来衡量药物用药频度，其值越大，说明用药频率越大。主要参照《新编药物学》(17 版)［2］、《中华临床药物学》［3］、各麻醉药品和第一类精神药品说明书及临床使用习惯确定各药DDD值。DDC=某药一定时间内的销售金额/该药的DDDs 值［4］。利用DDC 对麻醉药品和第一类精神药品的药物经济性进行分析［5］。DDC 越大，表示患者经济负担越重。DUI =DDDs/实际用药天数。B/A=药品销售金额排序/DDDs 排序。B/A 越接近1，反映该药品销售金额与使用频率同步性较好，B/A ＜1，反映药品价格较高或使用频率较低;B/A ＞1，反映药品价格较低或使用频率较高。

2 结果

2.1 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品品种数及销售金额统计

2011—2013 年我院麻醉药品与第一类精神药品品规数依次为13、12、13 个，总销售金额依次为84 4427.97、613 834.36、67 9474.94 元，以2011 年为基数，环比增长率分别为-27.11%、10.40%。我院2011 年麻醉药品与第一类精神药品年销售金额较2012、2013 年高，主要因为舒芬太尼使用量的调整:2012 年舒芬太尼注射液用量较2011 年约少用4 195 支，其销售金额减少25 1712.68 元，源于医院基于药物经济学的考虑增加了枸橼酸芬太尼在术后镇痛中的用量。

2.2 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品各品种销售金额及构成比

2011 年我院引进硫酸吗啡缓释片、磷酸可待因片等12 个品规，2013 年新引入芬太尼透皮贴剂1 个品规，销售量逐步上升，因芬太尼透皮贴剂作用持续时间长，可避免多次给药，且无创伤，不良反应发生率低，患者顺应性好，适用于癌痛患者中、重度疼痛用药［6］;但哌甲酯2012 年退出采购目录，其原因可能与哌甲酯儿童用药安全性问题有关，见表1。

2.3 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品DDDs及其排序

所有麻醉药品与第一类精神药品中，2011 年硫酸吗啡缓释片DDDs 居第2 位，为1 153.5，2012、2013 年上升至首位，分别为2636.50、3337.50。2011 年构橼酸舒芬太尼注射剂DDDs居首位，为3 914.20;2012、2013 年排第2 位，分别为2 612.63、2 429.52。该药物在我院主要用于手术前、中、后的镇静与止痛，由于2012 年医院品规的调整及药品比例的控制，增加了经济型药物——枸橼酸芬太尼在术后镇痛的用量，因而2012 年总药品金额有所下降。但根据临床循证依据［7-10］，考虑舒芬太尼疼痛视觉模拟评分、药物用量、不良反应发生率均低于芬太尼，故2013 年芬太尼术后镇痛用量有所下降，符合合理用药原则。2012—2013 年盐酸吗啡注射液DDDs 呈下降趋势，可能与口服剂型的广泛应用有关。芬太尼透皮贴剂从2012 年下半年引入，DDDs 呈逐上升趋势，分别为5.00、96.00，从侧面说明用于癌痛治疗的药物特别是使用方便、持续时间长的新型剂型更受临床医生及患者的青睐。其他品规基本持平，见表2。

2.4 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品DDC、DUI、B/A 统计

枸橼酸舒芬太尼、盐酸雷米芬太尼3 年来DDC 均分别居第1、2 位;2012 年引入芬太尼透皮贴剂后一直居第3 位，盐酸哌替啶呈下降趋势，盐酸可待因、麻黄碱、盐酸氯胺酮DDC 较低。各药品DUI 基本符合要求，提示我院麻醉药品和第一类精神药品

表1 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品各品种销售金额及构成比Tab 1 The consumption sum of narcotic drugs and the first class psychotropic drugs and their proportion in total during 2011-2013

表2 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品DDDs 及其排序Tab 2 DDDs order of narcotic drugs and the first class psychotropic drugs during 2011-2013

表3 我院2011—2013 年麻醉药品与第一类精神药品DDC、DUI、B/ATab 3 DDC，DUI and B/A of narcotic drugs and the first class psychotropic drugs during 2011-2013

使用基本合理，无滥用倾向。其中硫酸吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂在2013 年DUI 值略＞1，分别为1.09、1.05，这与我院2013 年开设肿瘤专科有关，此两种药物均用于癌痛患者，且此两种药对于癌性镇痛均无天花板效应，专科收治患者多为中、重度癌痛患者，以镇痛为首要目标，因此，DUI ＞1，用药合理，见表3。

3 讨论

3.1 3 年应用趋势与影响因素分析

3.1.1 芬太尼、雷米芬太尼、舒芬太尼销售金额趋势变化分析:2011—2013 年我院麻醉药品与第一类精神药物用量呈逐渐上升趋势，但在2012 年销售金额出现一个转折点，舒芬太尼和瑞芬太尼用量下降，枸橼酸芬太尼用量上升。这是由于2012 年医院品规调整及药物经济学考虑，增加了枸橼酸芬太尼在术后镇痛中的用量，使总药品金额下降。而2013 年芬太尼销售金额较2012 年下降，雷米芬太尼销售金额仍呈下降趋势，舒芬太尼销售金额略微上升，这可能与临床医生根据循证医学证据，认为手术前、中、后的镇静作用舒芬太尼优于芬太尼、雷米芬太尼有关，且对于带状疱疹等疾病的镇痛效果临床证据证明舒芬太尼也优于芬太尼和雷米芬太尼，故2013 年临床舒芬太尼的销售金额较2012 年上升，B/A ＜1，可能与其价格较贵有关。

3.1.2 缓控释、透皮贴剂等新型剂型的应用趋势分析:2012年芬太尼透皮贴剂作为新品种引入我院后用量一直处于上升趋势。芬太尼透皮贴剂因使用方便无创，无须注射、口服，通过皮肤缓慢吸收，不经肝脏代谢，无首过效应，能维持72 h，不良反应发生率低［11］，临床用于癌痛患者镇痛用量逐渐增加，特别是对吞咽困难、口腔黏膜炎、恶性肠梗阻、严重恶心及呕吐、便秘、前列腺增生等对吗啡类药物耐受的癌痛患者，为吗啡口服制剂的代替药物，作为晚期癌痛治疗的首选药物。芬太尼透皮贴剂应用广泛，符合世界卫生组织(world health organization，WHO)推荐的《癌症三阶梯止痛法》治疗的用药原则［12］。

3.1.3 速效阿片类药物的遴选:从表2 可见，我院麻醉药品缓释药在很大比例上作为各种慢性癌症的镇痛药物用于临床。硫酸吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂的用量较大，说明缓控释制剂在我院癌痛患者的临床镇痛中应用广泛。在慢性疼痛治疗中，采用阿片类药物缓、控释制剂，口服或透皮贴剂给药，按需用药等方法，可避免出现过高的峰值血药浓度，这种规范化的给药治疗方案，即保证了理想镇痛，也降低了成瘾的风险。在阿片类药物滴定和出现爆发痛时，仍需给予速效阿片类药物对症处理，现医院有吗啡注射液10 mg 作为解救药物，可满足解救爆发痛的临床需求。

3.1.4 布桂嗪和可待因用药趋势:布桂嗪、可待因为弱阿片类药物。3 年来布桂嗪用量和销售金额排序稳中有升，其DDDs、DDC 排序均呈现略微上升趋势，DUI ＜1;可待因用量和销售金额稳中有降，DUI ＜1，这可能与我院癌痛患者增加，使用布桂嗪解救癌痛患者爆发痛用量、频次增加有关，预计今后我院布桂嗪注射液的总用量和销售金额将稳中有升，可待因用量较少，总用量和销售金额排序平稳。

3.2 符合美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)成人癌痛指南用药原则

3.2.1 符合“能口服就不注射”原则:从表1 可见，2011 年硫酸吗啡缓释片销售金额排第3 位，为22 816.23 元，2012、2013 年硫酸吗啡缓释片销售金额上升至第2 位，分别为52 149.97、73 917.95 元;雷米芬太尼注射剂销售金额下降至第3 位，分别为39 530.61、20 582.1 元。表明尽管舒芬太尼注射液排在销售总额的第1 位，但其主要用于围术期止痛而用于治疗癌痛的用量很少，癌痛治疗的药物仍以口服剂型为主，这也符合2014 年NCCN 成人癌痛指南的镇痛药“能口服就不注射”的使用原则［12］。

3.2.2 符合按阶梯给药原则:本次分析的药品，如布桂嗪、可待因属于第二阶梯镇痛药，即弱阿片类镇痛药;硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂属于第三阶梯镇痛药，即强阿片类镇痛药。我院收治的癌痛患者多为中、重度疼痛，按照WHO 推荐的《癌症三阶梯止痛法》用药原则，首选第二阶梯药物进行镇痛，在滴定过程中根据患者疼痛情况，逐步调整用药剂量或直接升阶梯治疗，临床药师全程跟踪患者镇痛药物滴定方案设计、调整和干预。我院癌痛患者镇痛药物使用基本合理。

3.2.3 盐酸哌替啶使用趋势:WHO 已将盐酸哌替啶列为癌痛治疗不推荐的药物，因盐酸哌替啶与吗啡相似，但镇痛效价为吗啡的1/10;其代谢产物去甲哌替啶清除半衰期长，有潜在神经毒性和肾毒性;且盐酸哌替啶口服吸收利用率低，注射给药不宜用于癌痛等慢性治疗。我院盐酸哌替啶主要用于术后止痛和手术麻醉辅助用药。故可从表1 可见，2011—2013 年盐酸哌替啶用量呈下降趋势，从表3 可见，其DDC 排序呈下降趋势，分别为第6、7、8 位。我院盐酸哌替啶使用基本合理。

3.3 癌痛患者的满足性应用分析

我院自2013 年开设肿瘤专科以来，接收癌痛患者人数增加，且多数为中、重度癌痛患者，布桂嗪注射液、盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴剂用量、销售金额、DDDs、DDC 均呈明显上升趋势。我院按照WHO 提出的“让恶性肿瘤患者无疼痛”观念对癌痛患者进行镇痛。因其无极量，在患者耐受的情况下，以最大限度地控制疼痛为原则。临床药师监控的1 例病例，其硫酸吗啡用药剂量滴定后达到300 mg 口服，每12 小时1 次，能有效控制疼痛，且无明显不良反应，患者生活质量提高。盐酸吗啡注射液主要用于开始滴定和解救爆发痛，布桂嗪注射液常用于解救爆发痛，硫酸吗啡缓释片和芬太尼透皮贴剂主要用于滴定结束、剂量调整、换算完成的长期镇痛用药。我院通过对癌痛患者进行滴定、镇痛药物品种、剂量调整，提高了患者用药依从性，联合临床药师对患者进行用药教育，基本达到了较好的镇痛效果。

3.4 符合手术止痛用药原则

从表1 可见，枸橼酸舒芬太尼注射液销售金额居于首位，但整体呈下降趋势，我院将舒芬太尼注射液和其他镇静剂一起组成镇痛泵，用于各种手术前、中、后的镇静及镇痛，具有用量小、作用迅速、阵痛效果好、不良反应少等特点，是手术止痛的首选药。

3.5 药物不良反应的监测

麻醉药品与第一类精神药品若长期使用或高频率使用会产生生理上或精神上的依赖性，发生一些胃肠道、泌尿系统、神经系统不良反应，故建议临床医生在患者用药期间多观察，定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，同时在药品购进方面，建议购进麻醉药品与第一类精神药品的解毒剂，如纳洛酮等。

3.6 相关人员的培训和编著本院癌痛规范化治疗合理用药手册

麻醉药品与第一类精神药品均属于高危药品，应当组织临床医生、药学部门等有关人员学习麻醉药品与第一类精神药品相关法律法规、临床应用指导原则，定期开展讲座学习麻醉药品、第一类精神药品的临床应用等有关知识;加大麻醉药品、第一类精神药品合理用药宣传力度;参考有关临床治疗方案和循证医学证据，编著本院癌痛规范化治疗合理用药手册以促进癌痛治疗药物的合理使用。

综上所述，我院能够按照癌痛治疗原则提供必要的癌痛镇痛药品;临床使用中遵守《医疗结构麻醉药品、第一类精神药品管理条例》［13］《麻醉药品临床应用指导原则》［14］《精神药品临床应用指导原则》［15］《处方管理办法》［16］等规范性文件，熟练掌握各种癌痛治疗药物的特性、使用方法、滴定原则以及不良反应、中毒解救的处理方法等，在“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动中，做到临床医生与临床药师共同制定肿瘤患者癌痛镇痛方案，提高了麻醉药品与第一类精神药品在肿瘤患者镇痛治疗中的合理使用水平，最大限度地缓解了患者癌性疼痛，进一步提高了患者生活质量，收到良好效果。

［1］卫生部办公厅.关于印发《癌症疼痛诊疗规范(2011 年版)》的通知［S］.卫办医政发［2011］161 号.2011-12-21.

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