2013 年广汉市人民医院门诊处方点评分析与优化

余 松 (广汉市人民医院药剂科，四川 广汉 618300)

处方是医师进行药物治疗的重要文书，同时也是药师进行药学服务的重要凭证，处方点评是了解临床用药情况和提高临床用药水平的重要手段之一。由原卫生部于2007 年颁布的《处方管理办法》，仅对每张处方的药品种数作了不超过5 种的规定，但并未对每位患者每天使用的药品种数及种类作出详细规定。一般认为，口服药品开零就能为患者省钱，减少医保开支，而未关注其在就诊过程中使用的药品种数及相互间的配伍是否合理。本文拟通过对广汉市人民医院(以下简称“我院”)2013 年的门诊处方点评结果进行回顾性分析与总结，并对点评中发现的不合理用药现象进行分析，优化药物治疗方案，通过新的药物治疗方案为医保药品报销探索更经济高效的报销依据。

1 资料与方法

传统抽样方法为随机抽取某日处方，这种抽样方法仅能发现单张处方的不合理之处，不能对单个患者某日的全部用药情况进行合理性评价。因此，笔者改变处方抽样方式，抽取门诊每月第一周某天100 例患者的所有处方。根据《医院处方点评管理规范》［1］《处方管理办法》［2］《中国药典》(2010 年版)［3］《临床常见病治疗指南》［4］与药品说明书，以及我院药物治疗委员会制订的相关疾病药物治疗方案，对每张处方逐一进行点评。

2 结果

2.1 处方抽样及不合理用药患者比例

由于患者的单日就诊处方不止1 张，除了点评单张不合理处方外，还要纵向点评患者单日所有处方，所以不合理用药患者数大于不合理处方数。具体处方抽样及不合理处方情况以及不合理用药患者情况见表1。

2.2 不合理用药患者分类

总共抽取1 200 例患者当日所有处方2 752 张，861 例患者出现不合理用药，388 张处方不合理。其中，适应证不适宜、重复用药、联合用药不适宜、遴选药品不适宜占不合理用药患者例数的94.9%。由于有的患者有两种以上用药不合理现象;有的患者单张处方没有不合理处方，但纵向点评该患者单日所有处方，有重复用药、联合用药不适宜现象;有的患者单张处方有不合理处方，再加上纵向点评患者单日所有处方也有不合理用药情况。因此不合理用药患者数大于实际不合理用药患者数，见表2。

表1 处方抽样及不合理处方和不合理用药患者数Tab1 Prescriptions sampling and irrational prescriptions and number of patients with irrational drug use

3 不合理处方分析

由于我院门诊已使用电子处方，因此不规范处方已基本避免，更多的不合理处方表现为用药不适宜处方:(1)适应证不适宜，如临床诊断为后循环障碍，却使用泮托拉唑，泮托拉唑应该用于胃溃疡;临床诊断为轻微脑震荡、头皮血肿，却静脉滴注鹿瓜多肽，鹿瓜多肽应该用于骨折患者，属于未按照中医辨证施治原则使用中药注射剂。(2)重复给药，如临床诊断为咽炎，却同时使用清开灵与炎热清分散片，两种中成药含有相同成分——黄芩苷，作用机制相同。(3)联合用药不适宜，如静脉滴注头孢硫脒，同时口服阿莫西林/氟氯西林胶囊，两种药作用机制相同，无协同作用造成浪费。(4)遴选药品不适宜，如手外伤静脉滴注头孢硫脒，而同类药中有更价廉的品种。外科预防用抗菌药物应遵循“能口服就不静脉用药”的原则。(5)用法、用量不适宜，如洛索洛芬1 日2 次，而医师按1 日3 次给药。(6)给药途径不适宜，如注射用泮托拉唑用于皮下注射。而药品说明书注明该药用于肌内注射，静脉注射使用。(7)无正当理由同一处方开具2种以上同类药，如手软组织伤同时使用裸花紫珠分散片、藤黄健骨分散片、草乌甲素胶囊。裸花紫珠分散片与藤黄健分骨散片作用机制相同，草乌甲素主要用于类风湿镇痛。不合理处方分析结果为药物治疗方案优化提供了依据［5，7-13］。

表2 不合理用药类型及比例统计Tab 2 Types and proportion of irrational drug use

表3 各治疗方案平均销售金额比较(元)Tab3 Comparison of the average cost between all medical therapies(yuan)

4 药物治疗方案优化

传统观念认为，口服药品开零可为患者节约药品开支，同时保证报销更合理，这种观念是否合理?大多数医保部门将口服药品开零作为节约开支的“金标准”，这种标准是否有科学依据?本文通过统计分析比较，将证明这种观念和标准没有依据，不合理。每位不合理用药患者都有3 种药物治疗方案，1 种方案为原方案(Ⅰ)，2 种方案为调整方案(Ⅱ)，3 种方案为优化方案(Ⅲ)，第2、3 种方案与第1 种方案比较，具体方法如下:

首先对前面不合理用药患者的用药方案进行调整，然后将调整方案与原方案(Ⅰ)的平均销售金额进行对比。一种调整方案为不改变原治疗方案，根据口服药品最小包装规格在四舍五入的原则上，将开零口服药品数量还原为最接近的整盒包装(Ⅱ)。一种调整方案为我院药物治疗治疗委员会依据相关治疗指南，药品说明书优化上述不合理用药患者药物治疗方案(Ⅲ)。各种调整方案平均销售金额对比见表3。

对表3 数据进行统计分析，调整方案(Ⅱ)与原方案(Ⅰ)比较，差异无统计学意义(P＞0.01)，表明口服药品开零发给患者，并没有减少药品销售金额。而优化方案(Ⅲ)与原方案(Ⅰ)比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。说明使用优化方案后，简化了患者的用药品种数，即使口服药品整盒发给患者，药品销售金额也大大下降。

5 讨论

从上述分析得知，只关注口服药品是否开零，并不能为患者省钱，也不能为医保报销节省开支。而根据合理用药原则，优化药物治疗方案，简化用药品种数，才能真正为患者省钱，为医保节省开支，避免药品资源浪费。同时，口服药品开零不利于保证药品质量，会导致药房管理混乱，浪费药师大量的工作时间，降低其工作效率，药学服务质量也得不到保障。因为《处方管理办法》规定，在一般情况下每张处方用药量不超过3 d 或7 d，所以笔者认为，药品生产厂家在设计药品包装时，应严格按照《处方管理办法》的规定进行设计，设计为3 d 或7 d 包装。在今后修订《处方管理办法》时，除了有3、7 d 限制外，还应对患者使用的药品种数和种类作出详细规定［6-13］。通过处方点评为优化患者药物治疗方案提供依据。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范:试行［S］. 卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

［2］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.2007-02-14.

［3］ 国家药典委员会. 中华人民共和国药典:临床用药须知［S］.2010 年版.北京:人民卫生出版社，2010:457-588.

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